Organ właściwy wierzyciela*) realizujący zaliczkę
alimentacyjną:
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ
Część I.
1. Dane osoby ubiegającej się**)
Imię i nazwisko
PESEL ***)
NIP***)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
2. Wnoszę o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:
Lp.
Imię i nazwisko osoby uprawnionej
PESEL
Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej,do której uczęszcza osoba uprawniona
1
2
3
4
5
6
7
*) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej.
**) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, osoba ucząca się w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.) albo osoba samotnie wychowująca osobę niepełnoletnią, uprawnioną do świadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna.
***) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka znajdującego się pod opieką opiekuna prawnego.
W skład rodziny wchodzą:
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL *)
4. Inne dane
4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku
**)
zł
gr
4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodo-
...
Kielich1705