...{MIASTO}............, .....................................
............................................. ............................................
zleceniodawca ............................................
............................................
ulica – adres zamieszkania
nr kodu – miejscowość ............................................
NIP ............................
telefon .........................
Na podstawie art.27 ust.2 pkt.1, art.28 ust.1 i 4 Ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (tekst jednolity z 2000 r. Dz.U. Nr 100, poz. 1086) , §11 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia 2 kwietnia 2001 r. w sprawie geodezyjnej ewidencji sieci uzbrojenia terenu oraz zespołów uzgodnienia dokumentacji projektowej (Dz.U. Nr 38, poz. 455) oraz zarządzenia Nr 2/99 Starosty Krakowskiego z dnia 13 stycznia 1999 r. w sprawie powołania Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowej proszę o uzgodnienie usytuowania projektowanych :
*Sieci : gazowej, wodociągowej, kanalizacji ściekowej, kanalizacji deszczowej, energetycznej, telekomunikacyjnej,
ciepłowniczej, innej……………….………………………………………………………………………………………………………………………
*Przyłącza : gazowego, wodnego, kanalizacji ściekowej, kanalizacji deszczowej, energetycznego, telekomunikacyjnego,
ciepłowniczego, innego ………………………………………………………………………………………...…………..............
*Budowli podziemnych : zbiornik szczelny-kanalizacji lok. ……………………………………………………………………………………....…
Innych obiektów ( na wniosek inwestora ) …………………………………………………………………………………..…………………...………..….
Zlokalizowanych : …………............................................... ……..……………….………………… ……………………………………….…….
Gmina obręb (wieś ) działki
Inwestor : …………………………………………………………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* dotyczy budownictwa mieszkaniowego - nie dotyczy budownictwa mieszkaniowego
* dotyczy anulowania wniosku ……………………………….………………………………………………………………………………….
Załączniki
projekt – szt. …………………………
decyzja WZiZT
warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu - szt. …………………………
inne …………………………...................................................................................................................................................................
Należność za w/w usługę wynikająca z cennika zawartego w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego 2004r. ( Dz.U. Nr 37, poz. 333 ) płatna gotówką w kasie PBDGiK w Krakowie ( lub potwierdzony przelew ) w terminie 7 dni od wyznaczonej daty odbioru dokumentacji.
...............................................................................
)* właściwe podkreślić Podpis
biurokrat