Stempel instytucji upoważnionej
do dysponowania rachunkiem
, dnia
Przykładowa data 18-05-2001
r.
Narodowy Bank Polski
Główny Oddział Walutowo Dewizowy
Pl. Powstańców Warszawy 4
00-950 Warszawa
DYSPOZYCJA PRZELEWU ŚRODKÓW Nr
Proszę o przekazanie z rachunku:
Rachunek Bieżący Budżet Państwa
Nr konta: 10101023-601542-151-6978 (wpisać odpowiedni numer)
równowartość w PLN kwoty
Euro
Nazwa
beneficjenta:
Nr rachunku beneficjenta:
w (Oddział Banku)
Tytułem płatności: przekazanie środków na realizację Projektu nr
nazwa
Kosztami prowizji obciążyć rachunek Nr - .
(stempel i podpisy osób upoważnionych do dysponowania rachunkiem)
biurokrat