Dnia
Przykładowa data 18-05-2001
r.
(pieczęć nagłówkowa)
ZAWIADOMIENIE O DOKONANIU WPŁATY
Zawiadamia się że Ob.
(nazwisko i imię)
zam. w
ukarany w sprawie o wykroczenie Nr rej.
wpłacił tytułem:
*)
niepotrzebne skreślić lub wybrać odpowiednie pole wyboru
a) grzywny
zł
b) nawiązki - odszkodowania
c) kosztów postępowania
d) kosztów egzekucyjnych
e)
Razem
(słownie
)
- według dowodu wpłaty z dnia
Nr
*) niepotrzebne skreślić lub wybrać odpowiednie pole wyboru.
(podpis sporządzającego zawiadomienie)
niepotrzebne skreślić lub wybrać odpowiednie pole wyboru.
biurokrat