miejscowość
data
Przykładowa data 24-01-2001
Imię i nazwisko (nazwa) podatnika
adres
NIP
Naczelnik Urzędu Skarbowego
ul.
WNIOSEKo zwolnienie płatnika z obowiązku pobrania podatku / zaliczki na podatekpobrania podatkuzaliczki na podatek
Zwracam się z prośbą o zwolnienie płatnika
z obowiązku poboru podatku / zaliczki na podatekpoboru podatkuzaliczki na podatek
Niniejszą prośbę motywuję tym, iż:
podpis podatnika
*) niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwy kwadrat
biurokrat