Zakład Ubezpieczeń Społecznych

ZUS ZZU

ZGŁOSZENIE ZAPYTANIA UBEZPIECZONEGO

I. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO

01. PESEL

02. NIP (wpisać bez kresek)

03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeśli paszport - 2

04. Seria i numer

05. Nazwisko

06. Imię pierwsze

07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

-

-

PROSZĘ O PODANIE NASTĘPUJĄCYCH INFORMACJI (wypełnić odpowiednie pola):

01.

Dane ubezpieczonego zgłoszone przez płatnika

02.

Dane o członkostwie w otwartym funduszu emerytalnym (OFE)

03.

Dane o Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia

(mm/rrrr)

(mm/rrrr)

04.

Dane o składkach przekazanych do OFE w okresie               od:

do:

05.

Dane o składkach i/lub świadczeniach wykazanych przez płatnika w imiennych raportach miesięcznych przekazanych do ZUS:

a)

Składki na ubezpieczenia społeczne

Okres, za który ubezpieczony chce uzyskać informacje:

od (mm/rrrr)

do (mm/rrrr)

od (mm/rrrr)

do (mm/rrrr)

od (mm/rrrr)

do (mm/rrrr)

b)

Składki na ubezpieczenia zdrowotne

Okres, za który ubezpieczony chce uzyskać informacje:

od (mm/rrrr)

do (mm/rrrr)

od (mm/rrrr)

do (mm/rrrr)

od (mm/rrrr)

do (mm/rrrr)

Wypłacone świadczenia (zasiłki, rodzinny, pielęgnacyjny, wychowawczy, chorobowy,
opiekuńczy, macierzyński, porodowy, wyrównawczy, świadczenie rehabilitacyjne, ewentualne inne świadczenie). Należy wpisać nazwę świadczenia/świadczeń.
 

06. Inne dane, o które chce zapytać ubezpieczony:

DANE PŁATNIKA SKŁADEK, który zobowiązany był do przekazania dokumentów ubezpieczeniowych do ZUS:

NIP płatnika (wpisać bez kresek)

REGON płatnika

PESEL płatnika

Rodzaj dokumentu jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport - 2

seria i numer 

Nazwa lub nazwisko i imię
płatnika składek

...