Miejscowość
, data
DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA IN BLANCO
Jako zabezpieczenie wypłaconej kwoty zaliczki na poczet realizacji umowy dotacji nr
z dnia
, finansowanej ze środków programu
w załączeniu składamy do dyspozycji Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości weksel in blanco,
podpisany przez osoby upoważnione do wystawienia weksla w imieniu
(pełna nazwa wystawcy)
, który Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości
ma prawo wypełnić w każdym czasie na kwotę udzielonej dotacji wraz z odsetkami ustawowymi, powiększoną o stopę redyskonta weksli i koszt dodatkowej opłaty skarbowej.
Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości ma prawo opatrzyć ten weksel datą płatności według swego uznania.
Weksel będzie płatny w Warszawie na rachunek Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości.
Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości zawiadomi o powyższym
(pełna nazwa jednostki)
listem poleconym wysłanym co najmniej na 7 dni
przed terminem płatności.
(Nazwa, adres wystawcy weksla)
(czytelnie podpisy osób upoważniających do
wystawienia weksla, pieczęć jednostki)
Dane osób upoważnionych do wystawienia weksla:
1. Imię, nazwisko, pełniona funkcja
Seria i nr dowodu osobistego
Pesel
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
(podpis)
2. Imię, nazwisko, pełniona funkcja
biurokrat