(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
(data i miejsce urodzenia)
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)
(miejsce zamieszkania)
(nr PESEL)
(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany)
w
Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni
palnej bojowej/palnej gazowej * palnej bojowejpalnej gazowej
w ilości
(słownie:
) sztuk w celu ochrony osobistej.
Uzasadnienie podania:
Załączniki do podania:
1/ Wszelkie dokumenty wskazujące na zaistnienie faktów o których mowa w podaniu, np. wyroki, postanowienia organów ścigania wskazujące sposób zakończenia spraw prowadzonych w związku z zagrożeniem o którym mowa w treści podania, w tym zgłoszenia zagrożeń organom Policji, Prokuratury – nr RSD, Ds.)
2/ Orzeczenie lekarskie.
3/ Orzeczenie psychologiczne.
4/ Dwa zdjęcia 3 x 4 cm
5/ Opłata skarbowa w formie znaków opłaty skarbowej w kwocie: 5,00 zł – podanie i po 0,50 zł na każdy z załączników – wszystkie znaki należy nakleić na podaniu.
W przypadku nie zgłoszenia zaistniałego zagrożenia organom ścigania - podać powody takiego zachowania.
* niepotrzebne skreślić
(podpis wnioskodawcy)
biurokrat