I.1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
KWESTIONARIUSZ OSOBOWYx
1. Imię (imiona) i nazwisko ………………………………........................................................
a) nazwisko rodowe .....................................................................
b) imiona rodziców ......................................................................
c) nazwisko rodowe matki .............................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...........................................................
3. Obywatelstwo ...........................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL) ......................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ........................................
6. Miejsce zameldowania ............................................................
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ...............................................................
Telefon .......................................................................................
7. Wykształcenie ...........................................................................
...................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
8. Wykształcenie uzupełniające ......................................................
....................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia .....................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera) .........................................................................................
................................................................................................
11. Stan rodzinny .........................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................
b) stopień wojskowy ...................................................................
numer specjalności wojskowej .......................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .........................................
d) numer książeczki wojskowej .......................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ..................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria .......................... nr ....................... wydanym przez ........................................ w ............................
albo innym dowodem tożsamości ................................................
................................. ..................................................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)
x Wzór kwestionariusza osobowego stanowi załącznik Nr 1 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 28 maja 1996 roku w sprawie zakresu prowadzenia przez pracodawców dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz sposobu prowadzenia akt osobowych pracownika (Dz.U. Nr 62, poz. 268)
biurokrat