IV.7.5. ZAWIADOMIENIE WŁAŚCIWYCH ORGANÓW O KWALIFIKOWANYM WYPADKU PRZY PRACY
............................................... .................................................
(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)
Prokuratura Rejonowax
w .................................................
Państwowa Inspekcja Pracyx
Zawiadamiam, że w dniu .................... w ............................... doszło do śmiertelnegox, ciężkiegox, zbiorowegox wypadku przy pracy. W wypadku tym poszkodowani zostali następujący pracownicy:
1) .................................................................................................
2) .................................................................................................
3) .................................................................................................
W związku z wypadkiem powołany został zespół powypadkowy w następującym składzie:
2) ................................................................................................,
który ustala obecnie okoliczności i przyczyny wypadku.
...........................................
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę
albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu pracodawcy)
x niepotrzebne skreślić
biurokrat