IV.7.9. REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY
L.p. ......./...........
1. Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika ..............................
2. Miejsce wypadku .......................................................................
3. Data wypadku ...........................................................................
4. Skutki wypadku dla poszkodowanego .........................................
5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego .............................
6. Czy wypadek jest wypadkiem przy pracy ....................................
7. Okoliczności wypadku (krótki opis) .............................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................
8. Data przekazania wniosku do ZUS ..............................................
9. Wypłacone z tytułu wypadku świadczenie (przyczyny pozbawienia tych świadczeń) .............................................................
.........................................................................................................
10. Inne okoliczności wypadku .......................................................
biurokrat