o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień
do zasiłku wychowawczego
(wypełnia osoba składająca oświadczenie)
1. Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku wychowawczego na okres:
– od dnia 1 czerwca ....................... r. do dnia 31 maja ......................... r.*
– od dnia ........................... r. do dnia 31 maja ................................ r.*
..............................................
.......................................................... ..............................................
(imię i nazwisko osoby (adres osoby składającej
składającej oświadczenie) oświadczenie)
Nr PESEL**.......................
1.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym .......................... moja rodzina uzyskała dochody
w podanych poniżej wysokościach – bez dochodów z prowadzenia działalności pozarolniczej:
Imiona i nazwiska członków rodziny
podlegająca
nie podlegająca
opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczenie1
Małżonek
Dzieci: l
2
3
4
Razem dochód
1 Wypełnia osoba występująca o zasiłek, która otrzymuje emeryturę lub rentę z tytułu niezdolności do pracy.
1.2. W bieżącym roku kalendarzowym – od dnia .......................... została podjęta praca przez (podać imię członka rodziny) ...................................... i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzo-
wy dochód z tej pracy wyniósł ................... zł.
2. Ja oraz członkowie mojej rodziny prowadzą/nie prowadzą działalność/ci pozarolniczej.*
2.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................. dochody z działalności pozarolniczej wynosiły (podać imiona i nazwiska członków rodziny osiągających te dochody):
Imię i nazwisko
Składający
oświadczenie*
2.2.W bieżącym roku kalendarzowym – od dnia .................... działalność pozarolnicza została podjęta przez (wpisać imię i nazwisko tego członka rodziny) ..........................................................
Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu wyniosła ............................................................................................................................
3. Rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni .................... ha przeliczeniowych/nie posiada i nie użytkuje indywidualnego gospodarstwa rolnego.*
4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się następujące osoby (podać imiona i nazwiska):
– małżonek .....................................................................
– dzieci: 1 ......................................................................
2 ......................................................................
3 ......................................................................
4 ......................................................................
Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą zasiłek o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów oraz liczby członków rodziny.
........................................ .........................................
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej
oświadczenie)
Przy ustalaniu dochodu rodziny, od którego uzależnione jest prawo do zasiłku wychowawczego, uwzględnia się dochód uzyskany w poprzednim roku kalendarzowym, ustalony według zasad określonych w przepisach o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych. Są to dochody brutto, osiągnięte przez małżonka oraz dzieci, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Dochodem brutto jest kwota przychodu pomniejszona o koszty jego uzyskania. W dochodzie rodziny nie uwzględnia się dochodów uzyskiwanych przez osobę uprawnioną przed nabyciem prawa do zasiłku wychowawczego. Wyłączenie to nie dotyczy dochodów z emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.
1. Za dochody uważa się:
a) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,
b) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie
i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin – przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
c) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
d) ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,
e) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,
f) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,
g) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,
h)...
biurokrat