Lublin, 12 marca 2001 r.

Do Sądu Rejonowego

Wydział Cywilny w Lublinie

Powód: Piotr Pawlak

zam. w Lublinie, ul. Krochmalna 12 m. 5

Pozwany: Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A.

Oddział w Lublinie, ul. Moniuszki 12/5

Wartość przedmiotu sporu 14.000 zł

POZEW O ZAPŁATĘ

z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych

Wnoszę o:

1) zasądzenie na moją rzecz od pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń S.A. Oddział w Lublinie kwoty 14.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wymagalności do dnia zapłaty,

2) zasądzenie od pozwanego na moją rzecz kosztów procesu wg norm przepisanych. Ponadto wnoszę o:

3) przeprowadzenie rozprawy także w mojej nieobecności,

4) zwolnienie mnie w całości od ponoszenia kosztów sądowych w tej sprawie,

5) wezwanie na rozprawę świadka Haliny Pawlak, zam. w Lublinie ul. Krochmalna 12 m. 5.

Uzasadnienie

W dniu 15 października 2000 roku zawarłem z pozwanym Zakładem Ubezpieczeń umowę ubezpieczenia auto-casco mojego samochodu marki „Polonez” na kwotę 14.000 zł. Opłaciłem roczną składkę.

Dowód: umowa ubezpieczenia, dowód wpłaty składki.

W dniu 1 grudnia 2000 roku w Lublinie mój samochód został skradziony przez nieznanych sprawców z miejsca postojowego znajdującego się przed moim domem. Fakt ten zgłosiłem zarówno organom Policji, jak i pozwanemu Zakładowi Ubezpieczeń.

Dowód: zeznania świadka Haliny Pawlak.

Dochodzenie w sprawie kradzieży zostało umorzone w styczniu 2001 roku. Samochodu nie odnaleziono.

Dowód: odpis postanowienia o umorzeniu postępowania.

Mimo że dopełniłem wszystkich wymagań związanych z ubezpieczeniem samochodu, pozwany odmówił wypłacenia mi odszkodowania twierdząc, że samochód w chwili kradzieży nie był należycie zabezpieczony. Twierdzenia te są bezpodstawne, gdyż parkując samochód zawsze zamykałem drzwi kluczykami i włączałem alarm.

Dowód:

1) zeznania świadka Janiny Kowalskiej – pracownicy Zakładu Ubezpieczeń,

2) odpis zawiadomienia o kradzieży.

W związku ze stanowiskiem pozwanego zakładu, w dniu 11 lutego 2001 roku wezwałem go pisemnie do zapłaty dochodzonej pozwem kwoty. Niestety spotkałem się z odmową.

Dowód: odpis wezwania do zapłaty.

W tym stanie rzeczy powództwo jest uzasadnione.

Z uwagi na trudną sytuację majątkową proszę o zwolnienie mnie od kosztów sądowych w tej sprawie. Prowadzę działalność gospodarczą – handel artykułami spożywczymi. Z tego tytułu uzyskuję dochody w wysokości 1.800 zł miesięcznie. Na swoim utrzymaniu mam żonę, która nie pracuje, i dwoje dzieci w wieku 3 i 5 lat. Ponadto spłacam kredyt wzięty na zakup towaru. Nie mam majątku przynoszącego dochód. Skradziony mi samochód był zakupiony z długoletnich oszczędności. Nie jestem w stanie ponieść kosztów sądowych w tej sprawie bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.

Piotr Pawlak

Załączniki:

1. Umowa ubezpieczenia.

2. Odpis postanowienia o umorzeniu postępowania.

3. Odpis wezwania do zapłaty.

4. Odpis pozwu i załączników.