.............................................................
(imię i nazwisko lub firma płatnika)
(adres lub siedziba)
NIP płatnika składek:.........................................
REGON płatnika składek:.................................
NKP płatnika składek:......................................
Oddział w .....................................
o odroczenia terminu płatności składek
Zakres wniosku Zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na odroczenie terminu
płatności należności w ogólnej kwocie.............................................zł
z tytułu ................................................................................................
.............................................................................................................
która zgodnie z obowiązującymi przepisami winna być zapłacona
w terminie (terminach)........................................................................
.................................... na okres do .....................................................
Uzasadnienie .............................................................................................................
Uzasadnienie ......................................................................................................................
......................................................................................................................
Możliwości ........................................................................................................................
Płatnicze ........................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby/osób
reprezentujących płatnika)
biurokrat