Suwałki, dnia 25 września 2001 r.
Do Naczelnego Sądu Administracyjnego
Ośrodek Zamiejscowy w Białymstoku
Skarżący: Stanisław Kowalski,
zam. ul. Kolejowa 22, Suwałki
Strona przeciwna: Izba Skarbowa w Suwałkach
Wartość przedmiotu sporu: ............................
WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH
Wnoszę o zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie ze skargi na decyzję Izby Skarbowej w Suwałkach z dnia ...................... w przedmiocie ...................... ponieważ ze względu na aktualną sytuację materialną nie jestem w stanie ich ponieść bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny (dla siebie i żony) dla siebie*.
Oświadczam, że:
1) moja rodzina składa się z .............................................................................
2) posiadam następujący majątek ................................................................ /nie posiadam żadnego majątku*
3) uzyskiwane dochody to: ................................................................................
Zabezpieczają one utrzymanie ........................................................................ Konieczność ponoszenia stałych wydatków na ......................... powoduje, że uiszczenie wpisu w wysokości odnoszącej się do wartości przedmiotu sporu /w wysokości wynikającej z wezwania sądu* będzie stanowiło uszczerbek, o jakim mowa w art. 113 § 1 kpc, w związku z art. 59 ustawy o NSA.
* niepotrzebne skreślić
biurokrat