............................................ ..................................................... (pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość i data)
lub miejsce zamieszkania)
.....................................................
(nr REGON-EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że .....................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika-pracownicy)
imiona rodziców .........................................................................................................................
urodzony(a) ................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
był(a) zatrudniony(a) ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(pracodawca)
w okresie od ......................................................... do ......................................................... w wymiarze ......................................................................................................................................................
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik (pracownica) wykonywał(a) pracę .......................................................................................................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania .........................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) ..............................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia .........................................................................................................
4. W okresie zatrudnienia pracownik (pracownica):
1) wykorzystał(a) urlop wypoczynkowy w wymiarze: ...........................................................................................
(liczba dni urlopu wypoczynkowego, przysługującego na podstawie Kodeksu pracy, wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy)
2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego ......................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał(a) urlop wychowawczy .................................................................................
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) otrzymał(a) wynagrodzenie przewidziane w art. 92 Kodeksu pracy ...............................
................................................................................................................................................ (liczba dni, za które pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie w roku kalendarzowym,
w którym ustaje stosunek pracy)
5) wykorzystał(a) zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy
...............................................................................................................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy ..........................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie .............................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał(a) pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze............................................................................................................................
(okres wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał(a) dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy ..................................................................................
10) ....................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
...........................................................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
........................................................................................................................................... (wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające: ............................................................................................. ...........................................................................................................................................
.......................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w ........................................... (podstawa prawna – art. 97 § 21 Kodeksu pracy).
biurokrat