GOLD2014.pdf

(253 KB) Pobierz
SUPLEMENT
Ewa Jassem
Klinika Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Chory na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)
w opiece lekarza rodzinnego
Patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) at family doctor
Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82, supl. 2: 11–21
Jak definiuje się POChP?
Polskie Towarzystwo Chorób Płuc definiuje
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)
jako powszechnie występującą przewlekłą choro-
bę poddającą się profilaktyce i leczeniu. Cechuje
się ona utrwalonym ograniczeniem przepływu
powietrza przez dolne drogi oddechowe, któ-
re zazwyczaj postępuje i  jest związane z  nad-
mierną reakcją zapalną w  oskrzelach i  płucach
w  odpowiedzi na szkodliwe działanie gazów
i pyłów, w Polsce najczęściej dymu tytoniowego.
Zaostrzenia i obecność chorób współistniejących
wpływają na przebieg POChP u poszczególnych
chorych [1].
Epidemiologia
Najnowsze analizy wskazują, że w  krajach
Unii Europejskiej POChP występuje u około 15%
powyżej 40 rż., przy czym stopnie II–IV dotyczą
8,8% ogółu mieszkańców [2].
Nie ma dokładnych danych odnoszących się
do liczby chorych w  Polsce. Można przypusz-
czać, że POChP dotyka około 10% populacji,
przy czym około 1/5 chorych ma zaawansowaną
postać choroby, z  ograniczeniem przepływu
powietrza przez oskrzela mierzonym za pomocą
wskaźnika FEV
1
poniżej (forced
expiratory vo-
lume in one second)
50% należnej wartości [3].
Wyniki analiz przeprowadzonych w  ostatniej
dekadzie wskazują na znaczący odsetek chorych
z brakiem właściwego rozpoznania. Przykładem
może być badanie przeprowadzone w  poradni
podstawowej opieki w Sierpcu (miasto z 20 000
mieszkańców w  województwie mazowieckim).
Jego wynik wykazał, że w  tej jednostce rozpo-
znanie POChP było ustalone tylko u około 18%
chorych [3]. Jeszcze gorsze wyniki uzyskano
w badaniu wykonanym na Śląsku. W praktyce
jednego z lekarzy rodzinnych podstawowej opie-
ki zdrowotnej Górniczego Zespołu Lecznictwa
Ambulatoryjnego obejmującej 1026 chorych
właściwe rozpoznanie POChP było ustalone
tylko u  1% chorych [4]. Tymczasem badaniem
spirometrycznym potwierdzono występowanie
POChP u  6,04%, a  u  chorych powyżej 40. rż.
— u 8,1% [4].
POChP jest powszechną chorobą, niestety
w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej
często pozostaje nierozpoznana
Jak rozpoznać POChP?
Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc należy
podejrzewać u  osób powyżej 40. rż., które palą
papierosy (lub były narażone na inne czynniki
ryzyka), u  których występują objawy, takie jak
zadyszka, duszność i  kaszel (często z  wykrztu-
szaniem plwociny).
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem, Klinika Alergologii GUMed, ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk, e-mail: ejassem@gumed.edu.pl
DOI: 10.5603/PiAP.2014.0039
Copyright © 2014 PTChP
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
11
Pneumonologia i Alergologia Polska 2014, tom 82, suplement 2, strony 11–21
Tabela 1. Nasilenie obturacji oskrzeli (wg GOLD i PTChP)
Nasilenie obturacji oskrzeli
I stopień
II stopień
III stopień
IV stopień
Objaśnienia skrótów w tekście
FEV
1
> 80%
80–50%
50–30%
< 30%
Badanie spirometryczne wykonane po podaniu
środka rozszerzającego oskrzela pozwala na
potwierdzenie rozpoznania POChP, gdy FEV
1
/
/FVC < DGN
Potwierdzenie rozpoznania za pomocą spiro-
metrii stanowi podstawę refundacji leków. Wiele
niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej
posiada spirometry, zatem rozpoznanie może
być ustalone na miejscu. W przypadku niemoż-
ności wykonania badania spirometrycznego we
własnym ośrodku wykaz poradni chorób płuc
i  poradni alergologicznych, które dysponują
spirometrami, można znaleźć na internetowych
stronach poszczególnych oddziałów NFZ.
Od kilku lat w Polsce działa program wcze-
snego wykrywania chorób odtytoniowych (w tym
POChP) adresowany do osób powyżej 18. rż. pa-
lących papierosy. Program ten w zakresie diagno-
styki POChP dotyczy kobiet i mężczyzn pomiędzy
40. a 65. rż., którzy nie mieli wykonanych badań
spirometrycznych w ramach programu profilak-
tyki POChP w ciągu ostatnich 36 miesięcy, u któ-
rych nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób po-
twierdzony badaniem spirometrycznym, POChP,
przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy.
Bezpłatne badania w  ramach programu można
wykonać w  zakładach opieki zdrowotnej, które
podpisały z NFZ umowę na realizację programu.
Do takiej jednostki można zgłosić się osobiście
lub umówić na wizytę telefonicznie, przy czym
nie jest potrzebne skierowanie [7]. Wydaje się,
że informację o programie warto umieszczać we
wszystkich poradniach rodzinnych w widocznym
miejscu.
Podstawą rozpoznania POChP jest stwierdze-
nie nieodwracalnej obturacji oskrzeli za pomocą
badania spirometrycznego po podaniu krótko-
działającego środka rozkurczowego. Rozpoznanie
potwierdza wartość wskaźnika FEV
1
/FVC (forced
vital capacity)
< 70%, natomiast wskaźnik FEV
1
wskazuje na stopnień obturacji (tab. 1).
Badanie spirometryczne jest niezbędne do
rozpoznania POChP. Przy przygotowaniu sprzę-
tu do badania (kalibracji) oraz podczas same-
go wykonywania spirometrii należy kierować
się zaleceniami
European Respiratory Society/
/American
Thoracic Society
(ERS/ATS) i Polskiego
Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) [5, 6].
Powinno się wykonać co najmniej trzy pomiary,
przy czym wartości wskaźników FEV
1
i FVC nie
powinny się różnić o więcej niż 150 ml. Do oceny
przyjmuje się najwyższe uzyskane wyniki. Ważne
jest odpowiednie przygotowanie chorego do
badania. Należy pamiętać o odstawieniu leków,
które mogą wpływać na wyniki badania spiro-
metryczego — między innymi krótkodziałające
leki rozszerzające oskrzela należy odstawić około
8 godzin przed badaniem oraz długodziałające
leki rozszerzające oskrzela — około 24 godziny
przed badaniem. Na około 2 godziny przed ba-
daniem chory nie powinien przyjmować obfitego
posiłku, palić papierosów lub podejmować wysił-
ku fizycznego. Wskazane jest unikanie picia kawy
i mocnej herbaty w tym czasie.
Próba rozkurczowa polega na podaniu cho-
remu krótkodziałającego leku rozkurczającego
oskrzela w inhalacji (w Polsce zaleca się salbu-
tamol w dawce 400 μg, rzadziej bromek ipratro-
pium w  dawce 160 μg) i  wykonaniu badania
spirometrycznego po około 10–15 minutach od
podania salbutamolu albo po około 30 minu-
tach w przypadku podania bromku ipratropium.
W przypadku POChP wskaźnik FEV
1
/FVC utrzy-
muje się po podaniu leku poniżej 0,7 (70%).
Przyrost FEV
1
przekraczający 200 ml (12%) może
natomiast świadczyć o nadreaktywności oskrzeli.
Taka sytuacja może wystąpić w przypadku współ-
występowania astmy (zespół nakładania POChP/
/astma) lub w czasie zaostrzenia POChP.
12
Jak wstępnie ocenić zaawansowanie POChP?
Zaawansowanie POChP określa się za po-
mocą wskaźników zaproponowanych przez mię-
dzynarodową grupę ekspertów w 2011 roku [8].
Wskaźniki te umożliwiają ustalenie kategorii
(grupy) zaawansowania (ryc. 1). Należą do nich:
1) stopień obturacji,
2) objawy POChP,
3) liczba zaostrzeń POChP w ostatnim roku.
Dodatkowym elementem oceny są choroby
współistniejące.
Stopnień obturacji (tab. 1) jest ważnym
czynnikiem szeroko pojętego ryzyka w  POChP.
Nasilona obturacja (FEV
1
poniżej 50% należnej
wartości) wiąże się z reguły z cięższym przebie-
giem choroby i  częstymi zaostrzeniami, w  tym
wymagającymi leczenia szpitalnego [9, 10]. Zaleca
się wykonywanie badania spirometrycznego co
www.pneumonologia.viamedica.pl
Ewa Jassem,
Chory na POChP w opiece lekarza rodzinnego
Tabela 3. Najczęstsze choroby współwystępujące z POChP
Choroby sercowo-naczyniowe, w tym zastoinowa niewydolność
krążenia, migotanie przedsionków
Nowotwory, w tym rak płuca, krtani, przełyku, żołądka
Endokrynologiczne, w tym cukrzyca, osteoporoza
Psychiczne, w tym lęk i depresja
Pokarmowe, w tym choroba wrzodowa
Krwiopochodne, w tym niedokrwistość
Infekcyjne, w tym stała kolonizacja oskrzeli folą chorobotwórczą,
np.
H. influenzae
Rycina 1.
Grupy (kategorie) zaawansowania POChP; objaśnienia skró-
tów w tekście
Płucne, w tym włóknienie płuc
Tabela 2. Skala nasilenia duszności MRC (wg PTChP)
Stopień
0
1
Uwarunkowania wystąpienia duszności
Duszność występuje tylko podczas dużego wysiłku
Zadyszka występuje podczas szybkiego marszu po
płaskim terenie lub podczas wchodzenia na niewielkie
wzniesienie
Duszność występuje podczas chodzenia po płaskim
terenie w tempie osoby zdrowej w tym samym wieku
lub występuje konieczność zatrzymania się
dla złapania oddechu podczas chodzenia po płaskim
terenie we własnym tempie
Występuje konieczność zatrzymania się dla złapania
oddechu po przejściu około 100 metrów lub po
kilkunastominutowym spacerze po płaskim terenie
Duszność występuje po opuszczeniu domu lub po
rozebraniu się
2
3
4
Objaśnienia skrótów w tekście
najmniej raz w roku w celu identyfikacji chorych,
u których dochodzi do szybkiego obniżenia FEV
1
,
gdyż są to chorzy o  szczególnie dużym ryzyku
pogorszenia choroby, wymagający konsultacji
specjalisty [8].
Do najczęstszych objawów POChP zalicza się
duszność i obniżenie tolerancji wysiłku. Oceny
nasilenia objawów można dokonać za pomocą
skali duszności MRC (Medical
Research Council)
(tab. 2) lub za pomocą testu wpływu POChP na
życie chorego — CAT (COPD
assessment test).
Test CAT znajduje się na licznych stronach in-
ternetowych, między innymi na stronie Polskiego
Towarzystwa Chorób Płuc [11] lub na www.
www.pochp.eu, stronie adresowanej do chorych
na zaawansowaną POChP i ich rodzin. Test CAT
pozwala ocenić nie tylko nasilenie duszności,
ale także nasilenie kaszlu, odkrztuszania i inne
objawy wpływające na codziennie życie oraz ogra-
niczenie aktywności chorego w wyniku POChP,
a to z kolei pozwala na pośrednią ocenę jakości
życia [12]. W Polsce praktycznie nie stosuje się
trzeciego zalecanego testu — CCQ (clinical
COPD
questionnaire)
[8].
Chorzy o znaczących objawach to ci, któ-
rzy mają drugi (lub wyższy) stopnień nasilenia
duszności mierzonej w  skali MRC (to oznacza
chorych, którzy co najmniej odczuwają zadyszkę
idąc po płaskim terenie w tempie zdrowej osoby
w swoim wieku) lub wynik CAT jest równy lub
większy niż 10 punktów. Zgodność obu testów
w jest duża [13]. Jednak w przypadku uzyskania
niejednoznacznych wyników (np. wynik testu
MRC wskazuje na kategorię A, a wynik CAT na
kategorię B) za podstawę oceny przyjmuje się
„gorszy” wynik.
Trzecim elementem decydującym stopniu
zaawansowania POChP jest liczba zaostrzeń
w  ostatnim roku obserwacji. Za grupę o  wyso-
kim ryzyku pogorszenia POChP (kategoria C i D)
uznaje się chorych, którzy mieli co najmniej dwa
zaostrzenia wymagające podania antybiotyku
lub doustnych (systemowych) steroidów lub co
najmniej jedno zaostrzenie leczone w  szpitalu.
Hospitalizacja z  powodu zaostrzenia jest istot-
nym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym
w odniesieniu do przeżycia [14].
Ważną częścią wstępnej oceny jest także usta-
lenie, na jakie inne schorzenia uskarża się chory.
Wielu chorych po 60. rż. ma dwie lub więcej cho-
rób współistniejących (tab. 3). Do najczęstszych
należą choroby sercowo-naczyniowe. Duża liczba
chorych, dotyczy to zwłaszcza zaawansowanej
POChP, ma depresję i nasilony lęk. Te czynniki
mogą w istotny sposób ograniczać aktywność fi-
zyczną i intelektualną i przyczyniać się do pogor-
szenia przebiegu choroby. Wczesne rozpoznanie
i  właściwe leczenie depresji i  lęku mają zatem
13
www.pneumonologia.viamedica.pl
Pneumonologia i Alergologia Polska 2014, tom 82, suplement 2, strony 11–21
istotne znaczenie [15]. Należy zwrócić uwagę na
częste współwystępowanie POChP z rakiem płuca
(około 30%) — obturacja oskrzeli i rozedma są,
poza paleniem papierosów, istotnymi czynnikami
ryzyka dla tego nowotworu [16–18].
Chorzy z obturacją ciężkiego i bardzo ciężkiego
stopnia (FEV
1
£
50%), z objawami utrzymują-
cymi się pomimo standardowego leczenia oraz
z częstymi zaostrzeniami wymagają konsultacji
pneumonologa co najmniej raz w roku w celu
weryfikacji leczenia oraz wczesnej identyfikacji
przewlekłej niewydolności oddychania.
U  każdego chorego diagnozowanego w  kie-
runku POChP należy wykonać RTG klatki
piersiowej w dwóch projekcjach (PA i boczne)
w  celu wykluczenia raka płuca (z  uwagi na
wspólny czynnik ryzyka, jakim jest palenie
tytoniu).
Jakie parametry należy monitorować
u chorych na POChP?
Przy każdej wizycie należy upewnić się, czy
chory nie pali tytoniu. U chorych uzależnionych
od tytoniu lub takich, którzy powrócili do nałogu,
należy leczyć zespół uzależnienia lub skiero-
wać chorego do poradni przeciwtytoniowej lub
pneumonologicznej.
Przy każdej wizycie należy zwracać uwagę
na objawy POChP. Do monitorowania przebiegu
choroby przydatny jest test CAT, test składający
się z 8 pytań. Odpowiedzi są oceniane w skali od
0 do 5. Najwyższa liczba punktów odpowiada naj-
bardziej nasilonym objawom. Zmianę wyników
o dwa punkty uznaje się za istotną klinicznie.
Przynajmniej raz do roku należy wykonać
badanie spirometryczne w celu rozpoznania cho-
rych z szybko pogarszającą się czynnością płuc.
U chorych ze stałą dusznością utrzymującą
się pomimo leczenia i z objawami tak zwanego
serca płucnego należy ocenić saturację krwi
i  w  przypadku zmniejszenia wartości poniżej
92% wykonać badanie gazometryczne krwi w celu
wczesnego rozpoznania niewydolności oddy-
chania.
Należy monitorować występowanie zaostrzeń
na przestrzeni roku. Uwzględnia się zaostrzenia
wymagające podania antybiotyku, stosowania
systemowych glikokortykosteroidów i  leczenia
szpitalnego.
14
Co najmniej raz w  roku należy określić
masę ciała chorego. Wskaźnik BMI (body
mass
index)
jest jednym z istotnych czynników wpły-
wających na rokowanie. U chorych, u których
BMI jest mniejsze niż 21, należy rozważyć
podawanie wysokobiałkowych preparatów
i  konsultację u  dietetyka. Nagły ubytek masy
ciała (więcej niż 10% w czasie 6 miesięcy) może
wskazywać na proces rozrostowy w  obrębie
klatki piersiowej.
W  przypadku zmiany charakteru kaszlu,
nawracających zapaleń płuc (zwłaszcza w  tym
samym obszarze), krwioplucia należy wykonać
badania obrazowe klatki piersiowej. Przy zle-
caniu klasycznej radiofotografii konieczne jest
uwzględnienie dwóch projekcji — zdjęcia PA
i  bocznego. W  przypadku podejrzenia procesu
rozrostowego alternatywę dla klasycznej radiofo-
tografii może stanowić niskodawkowa tomografia
komputerowa.
Wskazana jest ocena zdolności do podej-
mowania wysiłku. Uznane narzędzie do takich
pomiarów stanowi test 6-minutowego chodu. Test
ten nadaje się także do oceny skuteczności reha-
bilitacji. Należy zachęcać chorych do aktywności
fizycznej oraz rehabilitacji ogólnie usprawniającej
i oddechowej.
Należy monitorować przebieg POChP. Podział
na kategorie pozwala wyróżnić chorych o małym
ryzyku — grupy A i B i dużym — grupy C i D.
Z  kolei grupy A  i  C są związane z  mniejszym
niekorzystnym wpływem objawów POChP na
stan zdrowia chorego. W grupach C i D nasile-
nie objawów jest znaczące i z reguły wpływa to
w istotny sposób na jakość życia chorych (tab. 4).
Wyniki badań prowadzonych w ramach projektu
Evaluation Of COPD Longitudinally To Identify
Predictive Surrogate End-Points
(ECLIPSE) po-
kazują, że w grupach o mniejszym ryzyku i za-
awansowaniu obturacji (grupy A i B) u około 30%
dochodzi do pogorszenia stopnia zaawansowania
w trakcie trzyletniej obserwacji [19]. Najpewniej
wczesne rozpoznanie i  właściwe leczenie mo-
głoby zmniejszyć ten niekorzystny odsetek.
Lekarze POZ powinni dokładać starań, żeby jak
najwcześniej rozpoznać POChP. Wprawdzie pod-
kreśla się, że naturalna historia POChP nie jest
dokładnie znana [20], na podstawie analiz du-
żych badań, takich jak
TOwards a Revolution in
COPD Health
(TORCH) i
Understanding Potential
Long-term Impacts on Function with Tiotropium
10
(UPLIFT), można jednak przypuszczać, że
im wcześniej włącza się leczenie, tym efekt jest
lepszy.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Ewa Jassem,
Chory na POChP w opiece lekarza rodzinnego
Tabela 4. Ryzyko i objawy w poszczególnych kategoriach POChP, wg GOLD 2014
Kategoria
A
B
C
D
Opis
małe ryzyko
mało objawów
małe ryzyko
dużo objawów
duże ryzyko
mało objawów
duże ryzyko
dużo objawów
FEV
1
> 50%
> 50%
≤
50%
≤
50%
Zaostrzenia
w ciągu roku
<1
<1
≥
2
≥
2
CAT
< 10
≥
10
< 10
≥
10
mMRC
0–1
≥
2
0–1
≥
2
Objaśnienia skrótów w tekście
Tabela 5. Korzyści z zerwania z nałogiem palenia
papierosów u chorych na POChP [22–25]
Zahamowanie spadku FEV
1
Zmniejszenie objawów
Poprawa jakości życia
Zmniejszenie ryzyka zaostrzeń
Poprawa rokowania
Objaśnienia skrótów w tekście
Wczesne rozpoznanie i leczenie może poprawić
przebieg POChP
Jak leczyć chorego na POChP?
Leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu
Palenie tytoniu jest najistotniejszym czynni-
kiem ryzyka wystąpienia POChP i niekorzystnym
czynnikiem rokowniczym [20]. Korzyści płynące
z  zerwania z  nałogiem są nie do przecenienia
u  chorych na POChP (tab. 5). Lekarz rodzinny
obowiązany jest do umieszczenia wywiadu doty-
czącego palenia tytoniu w karcie chorego oraz do
przeprowadzenia tak zwanej minimalnej interwen-
cji u chorych nadal palących [26]. W przypadku
utrzymywania się nałogu należy skierować cho-
rego do poradni przeciwtytoniowej lub poradni
pneumonologicznej w celu dalszego leczenia.
Zespół uzależnienia od tytoniu jest chorobą
(ICD-10 — F.17) – wymaga rozpoznania i lecze-
nia, tak jak inne przewlekłe choroby
Leki rozszerzające oskrzela
Leki krótkodziałające
W  grupie chorych bez objawów, z  FEV
1
>
50% należnej wartości (kategoria/grupa A) do-
puszcza się w ramach pierwszego wyboru przyj-
mowanie wyłącznie krótkodziałających leków
rozszerzających oskrzela w inhalatorkach. U cho-
rych bardziej zaawansowanych (kategorie B-D)
leki te stosuje się jedynie doraźnie, podstawą
terapii są leki długodziałające. Krótkodziałające
leki rozszerzające oskrzela w nebulizacji stosuje
się w przypadku zaostrzenia POChP.
Leki długodziałające
Wyróżnia się dwie grupy długodziałających
leków stosowanych w  inhalacjach wpływające
na receptory muskarynowe oraz na receptory
beta(2)-adrenergiczne w oskrzelach.
Leki przeciwcholinergiczne
Spośród długodziałających leków hamują-
cych receptory muskarynowe (głównie receptory
M3) najlepiej poznane jest tiotropium, dostępne
na polskim rynku od ponad 10 lat. Wynik badania
o  akronimie POET udowodnił wysoką skutecz-
ność tego preparatu w zapobieganiu zaostrzeniom
i hospitalizacjom w przebiegu POChP. Tiotropium
wydłuża czas do pierwszego zaostrzenia i  do
pierwszego ciężkiego zaostrzenia oraz zmniejsza
liczbę zaostrzeń (w  tym ciężkich) skuteczniej
niż salmeterol (długodziałający lek beta(2)-ad-
renergiczny) [29]. Tiotropium poprawia także
FVC i FEV
1
, zwłaszcza w grupie chorych poniżej
50. rż., u których spowalnia typowy dla POChP
spadek FEV
1
[30–32]. Tiotropium wpływa także
korzystnie na zmniejszenie duszności i  popra-
wę jakości życia [28]. Refundacja tiotropium
15
Farmakoterapia w POChP
Właściwe leczenie farmakologiczne pozwala
na opanowanie objawów choroby, poprawia tole-
rancję wysiłku oraz — w efekcie, poprawia jakość
życia. Jednocześnie umożliwia zmniejszenie ryzy-
ka zaostrzeń i zgonu [27–30], a w grupach mniej
zaawansowanych i  młodszych chorych hamuje
postęp choroby [31, 32].
www.pneumonologia.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin