2016_11_16_WNIOSEK_kliniczne.PDF

(190 KB) Pobierz
………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………….
(nazwa, adres i telefon wnioskodawcy)
Wielkopolski Wojewódzki
Inspektor Farmaceutyczny
ul. Szwajcarska 5
61 – 285 Poznań
WNIOSEK O UZYSKANIE ZGODY NA POSIADANIE I STOSOWANIE W PRZEPROWADZENIA
BADAŃ KLINICZNYCH PREPARATÓW ZAWIERAJĄCYCH ŚRODKI ODURZAJĄCE GRUP I-N, II-
N, III-N, IV-N LUB SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE GRUP II-P, III-P, IV-P
Wnoszę o wydanie zgody na posiadanie i stosowanie w celach przeprowadzenia badań klinicznych
preparatów zawierających środki odurzające grup I-N, II-N, III-N, IV-N lub substancje psychotropowe grup
II-P, III-P, IV-P, wymienionych w niniejszym wniosku.
1. Nazwa i dokładny adres wnioskodawcy :
.........…………………………………………………………………………………………
.............………………………………………………………………………………………
2. Numer REGON, księgi rejestrowej podmiotu leczniczego lub numer prawa wykonywania zawodu (jeżeli
został nadany): .............................................................................
3. Międzynarodowa nazwa zalecana lub nazwa handlowa, postać farmaceutyczna, dawka oraz ilość
preparatów będących przedmiotem wniosku:
a/ ...............................................................................................................................................
b/ ...............................................................................................................................................
c/ ...............................................................................................................................................
4. Nazwa i dokładny adres hurtowni farmaceutycznej lub wytwórcy, który będzie zaopatrywał
wnioskodawcę: ............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Miejsce przechowywania i stosowania preparatów będących przedmiotem wniosku oraz opis sposobu
przechowywania:
...................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
6. Termin planowanego rozpoczęcia i zakończenia badania klinicznego:
…………………………………………………………………………………………………
6. Imię nazwisko osoby odpowiedzialnej za nadzór nad przechowywaniem i stosowaniem w celach
przeprowadzenia badań klinicznych preparatów zawierających środki odurzające grup I-N, II-N, III-N,
IV-N lub substancje psychotropowe grup II-P, III-P, IV-P
……………………………………………………………………………………………………
..........................................................
(data i podpis osoby odpowiedzialnej)
Do wniosku załączam:
1. Pozwolenia na prowadzenie badania klinicznego.
2. Uwierzytelnioną kopię zgody komisji bioetycznej określającą ośrodki zatwierdzone do
Przeprowadzenia badań klinicznych.
..........................................................
(data i podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania podmiotu składającego wniosek)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin