Ekonomia Sektora Publicznego Warszawa, 07-01-2010
Prof. E. Nojszewska
Szkoła Główna Handlowa
SYSTEMY OCHRONY ZDROWIA W WYBRANYCH KRAJACH
Autorzy:
Tomasz Barczyk
Katarzyna Brzostek
Robert Dańko
Karolina Kubiak
Mateusz Margol
Spis treści
Wstęp 2
Podstawowe modele systemu ochrony zdrowia 2
System ochrony zdrowia w USA 5
Problemy służby zdrowia 5
Rola państwa 7
Sektor prywatny 9
Reformy 10
Niemiecki system ochrony zdrowia 12
Opłaty za usługi 12
Sytuacja szpitali 14
System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii 17
Historia i powstania i główne założenia ………………………………………………………………………………………. 17
Ogólna charakterystyka ……………………………………………………………………………………………………………….17
Reformy ……………………………………………………………………………………………………………………………………….19
Prywatna służba zdrowia ……………………………………………………………………………………………………………..20
Finansowanie NHS ……………………………………………………………………………………………………………………….21
System ochrony zdrowia w Szwecji 25
Ogólna charakterystyka 25
Struktura organizacyjna 25
Finansowanie służby zdrowia 26
Dostępność i zatrudnienie 28
Holenderski system ochrony zdrowia 31
Reforma 31
Nowy system ochrony zdrowia 32
Wzór dla innych krajów? 34
Podsumowanie 35
Literatura 36
§ WSTĘP
Chcąc omówić i porównać poszczególne systemy opieki zdrowotnej w różnych krajach warto najpierw sprecyzować, czym tak naprawdę on jest oraz w skrócie przedstawić najbardziej podstawowe modele rozwiązań w tej dziedzinie. Najczęściej przytaczana w literaturze definicja sytemu ochrony zdrowia określa go jako całość działań, których podstawowym zadaniem jest: poprawa stanu zdrowia populacji, promowanie zachowywania dobrego stanu zdrowia populacji oraz zapewnienie społeczeństwu dostępu do opieki zdrowotnej. Z biegiem lat powstawało wiele różnych rozwiązań modelowych organizacji systemu ochrony zdrowia w ramach jednego państwa. Pierwszym, a przez to i najstarszym systemem państwowych ubezpieczeń na wypadek choroby był model wprowadzony w 1883 r. w Niemczech przez kanclerza Otto von Bismarcka. Rozwiązanie to szybko stało się wzorem przy konstruowaniu systemów ochrony zdrowia w krajach europejskich na początku XX wieku. W powojennej Wielkiej Brytanii, w 1948 r. utworzono i wprowadzono w życie inny model ubezpieczeń zdrowotnych – tzw. model Beveridge’a. Jego nazwa pochodzi od nazwiska Lorda Williama Beveridge’a – osoby która zreformowała angielską służbę zdrowia zgodnie z tą ideą. Także brytyjski system zaczął być wprowadzany w mniej lub bardziej zmodyfikowanych wariantach w wielu krajach. Wyżej wymienione dwa modele systemów ochrony zdrowia uznawane są za tzw. klasyczne modele, na których zdecydowana większość krajów bazowała przy tworzeniu własnych systemów. Obok nich często w literaturze wymienia się:
· tzw. system Siemiaszki – wprowadzany po II wojnie światowej w krajach kontrolowanych przez Związek Radziecki,
· model rezydualny (rynkowy) – reprezentowany głównie przez system w Stanach Zjednoczonych,
· oraz tzw. system hybrydowy, będący modyfikacją modelu Bismarcka.
Ø Podstawowe modele systemów ochrony zdrowia
Jak już wspomniano model systemu ochrony zdrowia określany mianem „modelu Bismarcka” został wprowadzony w 1883 r. w Niemczech jako element pakietu reform socjalnych kanclerza Otto von Bismarcka. Przewidywał on obowiązek ubezpieczenia się pracowników na wypadek choroby. Funduszami ubezpieczeniowymi są w tym systemie tzw. Kasy Chorych. One to też zawierają kontrakty z prywatnymi i publicznymi świadczeniodawcami w zakresie usług zdrowotnych. Zakres dostępnej opieki zdrowotnej określany jest poprzez polisę wykupioną przez ubezpieczonego, natomiast samo ubezpieczenie finansowane jest przez obowiązkowe składki płacone zarówno przez pracodawcę jak i pracownika (w tym wypadku - ubezpieczonego). Obecnie rozwiązanie to, w postaci najbliższej modelowi, realizowane jest w Niemczech. Dokładniejszy opis niemieckiego systemu ochrony zdrowia zawarty jest w dalszej części pracy.
Niekiedy obok rozwiązania Bismarcka wymieniany jest również tzw. model hybrydowy, będący modyfikacją klasycznego systemu opartego na Kasach Chorych. Także w tym pomyśle podstawowymi instytucjami są wspomniane Kasy Chorych pobierające składki od ubezpieczonych. Do podstawowych różnic w stosunku do modelu Bismarcka należy przede wszystkim zaliczyć obecność systemu współpłatności za usługi medyczne (tzn. pacjent pokrywa określony procent wartości – ceny – danego zabiegu lub usługi) oraz fakt, iż powszechne państwowe ubezpieczenie obejmuje pełen zakres świadczeń zdrowotnych.
W pewnym sensie „konkurencyjnym” do rozwiązania Bismarcka jest tzw. model Beveridge’a. Wprowadzony w 1948 r. w Wielkiej Brytanii przez Lorda Williama Beveridge’a system narodowej służby zdrowia przewidywał przede wszystkim całkiem odmienną metodę finansowania ubezpieczeń zdrowotnych obywateli. Brytyjskie rozwiązanie opierało się na powszechnym dostępie wszystkich obywateli do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków budżetowych, a zatem pochodzących z podatków. Organizacja i utrzymywanie całego systemu ochrony zdrowia było zadaniem państwa, które to odpowiadało za równy dostęp do usług medycznych oraz nadzór nad całym wspomnianym sektorem. Sektor prywatny w tym przypadku jest zazwyczaj rozwinięty jedynie w niewielkim stopniu a udział pacjenta w kosztach leczenia znacznie ograniczony. Obecny system ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii zostanie przedstawiony w dalszej części pracy.
Niezwykle podobnym rozwiązaniem do modelu Beveridge’a jest tzw. model Siemiaszki. Nazwą tą określany jest system opracowany w latach 30. XX wieku a wprowadzany po II wojnie światowej w krajach tzw. bloku socjalistycznego (w tym w powojennej Polskiej Rzeczpospolitej Ludowej). Finansowanie powszechnego i równego dostępu do służby zdrowia pokrywane jest w tym przypadku z budżetu państwa na zasadzie centralnego planowania. Prywatny sektor ochrony zdrowia nie istnieje i wyłącznie państwo bierze na siebie odpowiedzialność za służbę zdrowia.
Ostatnim z określanych jako podstawowe modeli systemu ochrony zdrowia jest tzw. model rezydualny, nazywany także rynkowym. Głównym reprezentantem tego rozwiązania są Stany Zjednoczone, których system ochrony zdrowia zostanie dokładnie zaprezentowany w następnych częściach niniejszej pracy. Podstawowym założeniem tego pomysłu jest rezygnacja państwa z odpowiedzialności za ochronę zdrowia obywateli i obowiązku zapewnienia dostępu do usług zdrowotnych całemu społeczeństwu. Finansowanie ochrony zdrowia pochodzi z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych a zakres dostępny w ramach ubezpieczenia usług medycznych zależny jest wyłącznie od wysokości składki, a zatem i zamożności ubezpieczonego. Udział państwa w finansowaniu ochrony zdrowia obecny jest tylko w przypadku osób o najniższym dochodzie lub w wyjątkowej sytuacji życiowej.
W rzeczywistości trudno jest znaleźć rozwiązania dokładnie takie same jak te modelowe, opracowane często wiele lat temu, jednak w wielu różnorakich systemach w poszczególnych krajach widoczne są podstawowe idee i założenia pochodzące czy to z klasycznego systemu Bismarcka, czy z narodowego systemu ochrony zdrowia Beveridge’a. Te dwa systemy, a raczej ich modyfikacje, dominują obecnie w Europie, jednak z biegiem lat i kolejnymi dokonywanymi reformami coraz bardziej zanikają owe klasyczne modele na rzecz bardziej mieszanych rozwiązań, czerpiących także z idei rynkowego modelu służby zdrowia.
Poniżej omówione zostaną najważniejsze, a zarazem uznane przez nas za najciekawsze systemy ochrony zdrowia oraz ich ogólna charakterystyka w następujących krajach: Stanach Zjednoczonych, Niemczech, Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii.
§ System ochrony zdrowia w USA
W Stanach Zjednoczonych opiekę zdrowotną zapewnia cała gama instytucji publicznych, prywatnych i organizacji nie nastawionych na zysk, a system ochrony zdrowia należy do najbardziej skomplikowanych na świecie. W USA obowiązuje rynkowy model opieki zdrowotnej, w którym tylko 40 proc. wydatków finansowana jest przez władze (federalne lub stanowe), a 60 proc. przez sektor prywatny - towarzystwa ubezpieczeniowe i bezpośrednie wpłaty od pacjentów. Amerykańska służba zdrowia przoduje pod względem nasycenia technologiami medycznymi. Jednocześnie Stany Zjednoczone to jedno z nielicznych państw wysokorozwiniętych, gdzie bardzo duża liczba obywateli około 45-47 milionów, nie posiada żadnego ubezpieczenia zdrowotnego Większość amerykańskich konsumentów usług opieki zdrowotnej da się podzielić na następujące grupy:
a) osoby ubogie, którym opiekę lekarską zapewnia program rządu federalnego Medicaid,
b) osoby starsze, którym podatkowe koszty leczenia opłaca drugi program federalny -Medicare,
c) osoby zatrudnione, objęte ubezpieczeniem przez pracodawcę,
d) osoby nie ubezpieczone, które czasami kupują usługi medyczne bezpośrednio, bądź korzystają z usług nie rekompensowanych, których koszty przerzuca się na innych,
e) osoby, które nie otrzymują ubezpieczenia od pracodawców i kupują je same.
Należy wskazać dwie cechy szczególne systemu służby zdrowia w USA, a mianowicie:
a) przewaga finansowania przez stronę trzecią-pacjenci pokrywają niecałą czwartą część wszystkich kosztów opieki zdrowotnej, jeszcze mniejszą część kosztów usług lekarzy i ok.3% kosztów szpitalnych
b) ,,opłata za usługę”.
Ø Problemy służby zdrowia
Na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia wyodrębnia się następujące problemy systemu opieki zdrowotnej w USA:
a) wysokie, rosnące koszty opieki zdrowotnej,
b) rosnąca liczba osób nieubezpieczonych,
c) wzrost federalnych wydatków na opiekę zdrowotną,
Biorąc pod uwagę wydatki medyczne to trzecia pod względem wielkości kategoria wydatków państwa, po obronie narodowej i edukacji. Wydatki zdrowotne w USA, wyrażone jako odsetek PKB są najwyższe na świecie. W 1997 wyniosły one ok. 1 biliona dolarów, co stanowiło blisko 14% PKB i prawie 400 dolarów na 1 mieszkańca. Mimo to stan zdrowia ludności mierzony takimi wskaźnikami jak przeciętna długość życia czy śmiertelność niemowląt, jest w USA gorszy niż w innych krajach wydających na ochronę zdrowia dużo mniej. Ponadto wydatki te szybko rosną, co wynika z zwiększającej się ilości usług, a po części z faktu, że ich ceny rosną szybciej niż ogólny poziom.
Kolejny aspekt dotyczy tego, iż wiele osób nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego. Zakres ochrony ubezpieczeniem zdrowotnym w USA zmniejszył się w ostatnich latach. O ile w 1987 proporcja nieubezpieczonych była nieco wyższa niż jedna osoba na osiem, o tyle obecnie jest to jedna osoba na sześć. Brak ubezpieczenia to istotna kwestia polityczna ze względu na stres, jaki się z nim wiąże, zwłaszcza dla pracowników klasy średniej. W sytuacji, gdy ubezpieczenie zdrowotne zapewniają pracodawcy, utrata pracy jest równoważna z utratą ubezpieczenia. Większość osób ubogich objęta jest programami opieki państwowej jak Medicaid. Bez ubezpieczenia pozostają pracownicy na nisko płatnych stanowiskach, osoby bez stałego zatrudnienia i prowadzący działalność gospodarczą. Jednakże szpitale ostatecznie udzielają pomocy medycznej niezależnie czy pacjent posiada ubezpieczenie czy tez nie, co podnosi koszty i pociąga za sobą przerzucanie nie zapłaconych rachunków na innych.
Nieco ponad 59% Amerykanów otrzymuje ubezpieczenie zdrowotne płacone przez pracodawcę. Aczkolwiek chociaż liczba takich pracowników spada. Znaczna liczba osób nie może uzyskać ubezpieczenia zdrowotnego płaconego przez pracodawcę lub nie jest w stanie pozwolić sobie na indywidualne nabycie ubezpieczenia. Szacuje, że 15,3% ludności USA, lub 45,7 milionów osób, było nieubezpieczonych w pewnym momencie w 2007 roku. Ponad 38% nieubezpieczonych w gospodarstwach domowych to osoby zarabiające 50.000 dolarów rocznie. Z związku z tym podjęto zdecydowane działania w kierunku powszechnej opieki lekarskiej m.in. w stanie Massachusetts. W 2005 r. W Stanach Zjednoczonych przeznaczano 15,2% PKB na ochronę zdrowia. Z tego około 45% to wydatki rządowe.
Zatem rosnące koszty opieki zdrowotnej powodują napięcia w budżecie państwa, wymuszając wyższe wydatki na Medicare i Medicaid. W latach 80. i na początku 90. pogłębiał się federalny deficyt budżetowy, wzrastały również wydatki na opiekę zdrowotną. W końcu lat 90.nastąpiła zmiana deficytu budżetowego w nadwyżkę, natomiast koszty opieki zdrowotnej wciąż rosły. Przewiduje się, że wydatki budżetowe na Medicare i Medicaid, które w 1996 r. stanowiły 3,9% PKB, będą kształtować się na poziomie ok.14% PKB w roku 2050.Wzrost ten wynika z powiększającej się liczby osób w podeszłym wieku, rosnącej liczby usług, z których korzystają, oraz coraz wyższych cen opieki zdrowotnej, które wg prognoz będą rosnąć szybciej niż inflacja. Łącznie z ubezpieczeniami społecznymi, całkowite wydatki na te programy osiągnąć mają 20,3% PKB.
Ø Rola państwa
W amerykańskim systemie ochrony zdrowia ogromną rolę odgrywa państwo, które zaproponowało następujące programy w celu ograniczenia opisanych wyżej problemów opieki zdrowotnej:
a) Medicare – Program zdrowotny funkcjonujący od 1966 roku. Zapewnia opiekę lekarską osobom powyżej 65 lat pewnym grupom inwalidów. Na Medicare składają się dwie części: ubezpieczenie szpitalne oraz uzupełniające ubezpieczenie medyczne, które pokrywa koszty usług lekarzy. Osoby objęte programem wpłacają pewne kwoty na ubezpieczenie uzupełniające, ale ich wpłaty pokrywają zaledwie czwartą część kosztów tego tylko składnika Medicare. Reszta jest opłacana z ogólnych wpływów podatkowych. Koszty opieki szpitalnej są pokrywane z 2,9% podatku od dochodów z pracy. Wpływy z 2,9% podatku są przekazywane na fundusz powierniczy.| Obecnie program obejmuje także osoby niepełnosprawne. W programie Medicare pacjenci muszą płacić od 7% do 23% za poszczególne usługi
b) Medicaid- Zapewnia opiekę lekarską pewnej grupie osób o niskich dochodach mających dzieci na utrzymaniu oraz większości ubogich osób w podeszłym wieku, niewidomych i inwalidów. W odróżnieniu od Medicare, program Medicaid pozostaje w gestii administracji stanowej. Kryteria kwalifikujące ustalane są przez poszczególne stany na podstawie wytycznych federalnych. Stany i gminy zobowiązane są do wypłaty od 20% do 50% wysokości zasiłków, zależnie od dochodu na jednego mieszkańca stanu. Część federalna wypłacana jest z ogólnych wpływów podatkowych. Budżety stanowe pokrywają także 50% kosztów administracyjnych. Szybki wzrost tych kosztów oznacza poważne problemy dla stanów i społeczności lokalnych. Obecnie jest to publiczny program zdrowotny dla rodzin o najniższym poziomie dochodów, kobiet ciężarnych i dzieci poniżej 6 roku życia, jeśli w ich rodzinie dochód na osobę wynosi maksymalnie 133% federalnego progu ubóstwa. Dodatkowo z programu Medicaid mogą korzystać osoby znajdujące się w szczególnie złej sytuacji materialnej, osoby niepełnosprawne, niewidome i dzieci upośledzone. Poszczególne stany ustalają własny próg ubóstwa, który pozwala na uzyskiwania świadczeń w ramach Medicaid.
c) Opieka zdrowotna nad kombatantami- szpitale kombatanckie prowadzone przez Urząd ds. Kombatantów. Od chwili powstania Urzędu w roku 1930 szpitale kom...
chomikSGHowy