Proces pielęgnowania hospicjum.docx

Data

Problem

Cel

Planowane działania

Realizacja i ocena

21.02.

2014

Suchość w jamie ustnej.

Zapobieganie powstawaniu pleśniawek. Poprawa stanu jamy ustnej.

Toaleta jamy ustnej – trzy razy dziennie.

- pędzlowanie jamy ustnej gazikami namoczonymi w płynach antyseptycznych (dentosept)

- nawilżanie błony śluzowej jamy ustnej boraksem z gliceryną i preparatami witaminowymi

- częste zwilżanie j. ustnej poprzez podawanie płynu pipetą

-wykonano toaleta i nawilżano jamę ustną, co w znacznym stopniu wpływa na dobry stan jamy ustnej

21.02.

2014

Utrudnione oddychanie spowodowane wydzieliną zalegającą w drogach oddechowych.

Poprawa wentylacji i zapewnienie drożności dróg oddechowych.

- toaleta drzewa oskrzelowego poprzez przygotowanie ssaka (możliwość odessania wydzieliny w każdej chwili)

- przygotowanie zestawu do tlenoterapii i podawanie tlenu 3 l/m

- toaleta rurki tracheostomijnej

- wykonywanie inhalacji dwa razy dziennie (berodual)

- pozycja półsiedząca

- wykonano toaletę drzewa oskrzelowego oraz rurki tracheostomijnej

- wykonano inhalację z bero dualu

-pacjent oddycha swobodniej

22.02.

2014

Pacjent nie posiada kontroli nad czynnościami fizjologicznymi.

Sprawowanie kontroli nad czynnościami fizjologicznymi: wydalanie moczu, wypróżnienia

- odpowiednie dbanie o higienę cewnika założonego do pęcherza moczowego (płukanie cewnika dwa razy dziennie)

- prowadzenie bilansu płynów podanych i wydalanych

- kontrolowanie i zaznaczanie wypróżnień w karcie pacjenta

- dbanie o higienę krocza i pośladków tak, aby nie doszło do powikłań (odleżyny, zakażenie dróg moczowych)

-wykonano toaletę krocza i pośladków

-zadbano o higienę cewnika Foley’a

-nie zaobserwowano zmian skórnych w okolicy krocza

22.02.

2014

Pacjent nie ma odruchu połykania, karmiony jest przez zgłębnik żołądkowy.

Zapewnienie odpowiedniego żywienia i nawodnienia.

- podawanie pożywienia i płynów przez zgłębnik o odpowiedniej konsystencji i ciepłocie w takiej ilości i o takim składzie, aby zapewnić odpowiednie zapotrzebowanie dzienne na białka, węglowodany, lipidy i witaminy

- pielęgnacja zgłębnika założonego do żołądka

- kontrola zalegań

-pacjent otrzymał posiłek o odpowiedniej konsystencji i temperaturze

-zgłębnik jest systematycznie pielęgnowany

-nie zaobserwowano zalegań

23.02.

2014

Dyskomfort spowodowany silnym bólem

Zmniejszenie dolegliwości bólowych

-podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza

-dokładna obserwacja pacjenta

-ułożenie pacjenta w pozycji najbardziej dla niego komfortowej

-podano leki przeciwbólowe zgodnie z kartą zleceń

-dolegliwości bólowe zmniejszyły się

23.02.

2014

Ryzyko zakażenia miejsca wkłucia dożylnego

Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zakażenia.

-wymiana venflonu co 72 godz lub częściej w razie potrzeby

-obserwacja miejsca wkłucia w kierunku zaczerwienienia

-przepłukiwanie venflonu roztworem NaCl w celu utrzymania drożności

-zmiana opatrunku w razie potrzeby lub co 24 godz

-nie zaobserwowano zmian skórnych w obrębie wkłucia wenflonu

23.02.

2014

Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej

Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył

-pobranie krwi w celu oceny układu krzepnięcia

-uniesienie kończyn dolnych o 30-40o powyżej poziomu tułowia

-obserwacja kończyny pod kątem objawów zapalenia

-wykonywanie ćwiczeń biernych w obrębie kończyn dolnych

-pobrano krew na układ krzepnięcia

-uniesiono kończyny powyżej poziomu tułowia

-wykonano ćwiczenia bierne

-nie zaobserwowano zmian w obrębie kończyn dolnych