WZÓR NR 45
Wrocław, dnia ...................................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Wrocławia – ( wpisać dzielnicę)
Wydział (wpisać nazwę wydziału) /
Wydział (wpisać nazwę wydziału)
Sygn. akt............
Wnoszę o wydanie odpisu prawomocnego wyroku z dnia .......... .
własnoręczny podpis
.........................................
Opłata w znakach sądowych:
6 zł - za jedną stronę
be.3