GROMADZENIE DANYCH O PACJENCIE.pdf

(327 KB) Pobierz
GROMADZENIE DANYCH O PACJENCIE
Metody gromadzenia danych o pacjencie to świadome, planowe i konsekwentne sposoby
postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego
zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i jego środowisku, dzięki którym jest
możliwe sformułowanie rozpoznania pielęgniarskiego – diagnozy pielęgniarskiej, a następnie
planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania.
W pielęgniarstwie wykorzystywane są następujące metody gromadzenia informacji o
pacjencie:
- obserwacja pielęgniarska
- wywiad pielęgniarski
- analiza dokumentacji
- pomiar
OBSERWACJA
Uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowieka i/lub
przedmiotów i zjawisk
W pielęgnowania obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, jego
zachowania, funkcjonowania poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i
choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego,
planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.
Podmiotem obserwacji pielęgniarskiej jest pacjent, a także rodzina i osoby bliskie pacjentowi.
Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego rodzinie.
Istota obserwacji to obiektywne spostrzeganie takich objawów, zmian w zachowaniu u
podmiotu opieki, których nie można uzyskać drogą wywiadu czy analizy dokumentacji, a
nawet pomiaru.
Różne metody obserwacji:
1. Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:
- celową – obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia czy wyglądu
- swobodną – spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie,
w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru u pacjenta
2. Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:
- bezprzyrządową – dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej
- przyrządową – obserwowanie i zapisywane obserwacji, np. na taśmie video
3. Ze względu na czas trwania obserwacji:
- fotograficzną – ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska
- próbki czasowe – obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres czasu, np.
tydzień, miesiąc
- próbki zdarzeń – w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym
objawie występującym u pacjenta, np. bólu, lęku, strachu
Zakres i charakter obserwacji:
- wygląd ogólny – budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór
- mowa ciała – w tym mimika twarzy
- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach – zmiany zabarwienia, patologiczne
wytwory skóry
- zachowanie pacjenta i jego rodziny – cechy temperamentu
- emocje – ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia
- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy – intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy
artykulacji słów
- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach
- aktywność życiowa pacjenta
WYWIAD
To planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu
Cele wywiadu:
- uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku,
niezbędnych do sprawowania nad nim opieki
- nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co
ma niewątpliwy wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki
Rodzaje wywiadu:
- planowy (zamierzony)
- spontaniczny (niezamierzony)
Wywiad planowy jest ukierunkowaną rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.
Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg
cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem.
Metody wywiadu:
1. Ze względu na narzędzie wywiadu (kwestionariusz pytań do wywiadu)
– wywiad skategoryzowany – prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań,
ułożonych wg określonych zasad i kolejności.
– Wywiad nie skategoryzowany – polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez
wcześniejszego przygotowania zestawu pytań
2. Ze względu na osobę, z którą ten wywiad jest prowadzony:
- bezpośredni - prowadzony przez pielęgniarkę z pacjentem
- pośredni – prowadzony przez pielęgniarkę z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego
pacjenta w sytuacji, gdy wiek (np. małe
dziecko)
lub stan pacjenta (np. nieprzytomny)
uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.
Zakres pytań w wywiadzie:
- o fakty – funkcjonowanie człowieka w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznych,
czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe
- o opinie pacjenta lub jego rodziny na temat np. własnego stylu życia, stanu zdrowia,
wydolności opiekuńczej rodziny
ANALIZA DOKUMENTÓW
To metoda gromadzenia danych, polegająca na ilościowej i jakościowej analizie
poszczególnych dokumentów składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest
uzyskanie jak największego zakresu informacji o pacjencie i jego rodzinie
1. Dokumentacja pacjenta obejmuje historię choroby, która składa się z: karty obserwacji,
karty gorączkowej, wyników badań diagnostycznych, karty zleceń lekarskich oraz wyników
konsultacji
2. Znaczenie dokumentacji dla pielęgniarki:
- jest źródłem informacji o pacjencie i jego rodzinie
- źródłem informacji o metodach i środkach terapeutycznych
- narzędziem do przekazywania informacji o pacjencie i jego rodzinie wśród członków
zespołu opiekuńczego
POMIAR
To stosowanie określonych sposobów i metod, z wykorzystaniem skal, tablic i przyrządów,
mających na celu określenie cech badanych przedmiotów poprzez przyporządkowanie im
określonej wartości liczbowej
1. Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana przez pielęgniarkę w celu
ilościowego opisy cechy lub wartości występującej u podmiotu opieki. Następnie uzyskany
wynik jest porównywany z przyjętą normą ustaloną dla danej populacji lub grupy ludzi z
uwzględnieniem ich wieku.
2. Metody pomiaru:
- bezpośrednia
- pośrednia
Metoda bezpośrednia polega na przyrządowym lub bezprzyrządowym mierzeniu danej cechy,
odczytaniu wartości liczbowej i jednoczesnej ocenie tego wyniku.
Pomiary dokonywane metoda bezpośrednią to:
- pomiar tętna /częstość, rytm, napięcie/
- pomiar oddechu /częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania/
- pomiar temperatury ciała
- p. ciężaru ciała i wzrostu
- p. obwodów ciała
- p. dobowego wydalania moczu
Metoda pośrednia polega na tym, iż uzyskany wskutek pomiaru wynik wymaga przeniesienia
na odpowiedni wzorzec, na podstawie którego można dopiero odczytać wynik i dokonać
oceny tego wyniku.
Pomiary dokonywane metoda pośrednią to:
- oceny ryzyka rozwoju odleżyn /np. Norton, Douglas/
- wydolności samoobsługowej /np. skala Barthela/
- bilansu wodnego
- stanu świadomości pacjenta /np. skala Glasgow/
- poziomu aktywności człowieka
- wydolności pacjenta i jego rodziny
- poziomu wiedzy pacjenta /np. testy wiadomości/
SKALA DOUGLAS
Czynnik ryzyka
Stan odżywienia
4
Dieta
pełnowartościowa
Samodzielnie
chodzi
3
Dieta niewłaściwa
Chodzi z
trudnościami
Sporadyczne
moczenie się
Ślad bólu
skóra sucha,
cienka,
zaczerwieniona
Apatia
2
Przyjmowane są tylko
płyny
Porusza się tylko przy
użyciu wózka
inwalidzkiego
Nietrzymanie moczu
1
Żywienie
pozajelitowe
Stale pozostaje w
łóżku
Nietrzymanie
moczu i stolca
Ból związany z
ruchem
Uszkodzenie
tkanki głębokiej
lub jamy
Brak współpracy
Śpiaczka
Stały ból lub
dyskomfort
0
Aktywność
Czynność zwieraczy
odbytu i cewki
moczowej
Ból
Pełna sprawność
Brak Bólu
Ból okresowy
Powierzchowne
uszkodzenia skóry
Stupor
Stan skóry
stan świadomości
Bez zmian
Pełna przytomność
Ryzyko powstania odleżyn, gdy pacjent otrzyma 18 i mniej punktów.
Opis przypadku
Sześćdziesięcioośmioletnia pacjentka została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych w
trybie planowym do diagnostyki dolegliwości ze strony układu pokarmowego (bóle brzucha,
zaparcia na przemian z biegunkami) z towarzyszącą anemią (Hb 9,8 g/dl). Pacjentka leczona
Methylprednisolonemi Ketoprofenonem w poradni reumatologicznej z powodu
reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Oprócz dolegliwości gastrycznych podawała
ogólne osłabienie, utratę apetytu oraz bóle stawów. W badaniu przedmiotowym
stwierdzono zniekształcenia stawów międzypaliczkowych kończyn górnych z upośledzeniem
ruchomości i bólem oraz poranną sztywnością stawów dłoni utrudniającą wykonywanie
precyzyjnych ruchów. Sztywność utrzymywała się około 1,5 godziny po przebudzeniu. W tym
czasie pacjentka wykonywała ćwiczenia, po czym następowała toaleta poranna i śniadanie.
Postępowanie diagnostyczne uwidoczniło uchyłki jelita grubego oraz stan zapalny błony
śluzowej żołądka. Włączono leki hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego (Pantoprazol)
oraz żelazo w formie wstrzyknięć domięśniowych. W ocenie pielęgniarskiej chora apatyczna
o obniżonym nastroju. Wyedukowana w zakresie rehabilitacji i działania przyjmowanych
leków. Pacjentka była wdową mieszkała samotnie w dwupokojowym mieszkaniu,utrzymując
przyjazne kontakty z sąsiadami. Syn z rodziną przebywał czasowo za granicą, kontaktował się
z matką telefonicznie. Chora mimo zniekształceń i bólów stawowych nie wymagała pomocy
przy czynnościach higieniczno-pielęgnacyjnych. Skóra pacjentki czysta,blada, wysuszona bez
zmian patologicznych. Masa ciała 78 kg przy wzroście 168 cm wskazywała na nadwagę(BMI
[body mass index] = 27,6). Pacjentka nie gorączkowała, akcja serca w normie, miarowa,
ciśnienie tętnicze średnio 135/80 mm Hg

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin