Maciej Krajewski
Wielkopolskie Centrum Onkologii
Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I
Problemy pielęgnacyjne pacjentów po leczeniu chirurgicznym nowotworów jelita grubego
Zachorowanie na nowotwór jelita grubego wiąże się z olbrzymim szokiem zarówno dla organizmu jak i psychiki człowieka. Z jednej strony stanowi bowiem realne zagrożenie dla jego zdrowia i życia (odsetek osób po operacji, które przeżywają dłużej niż 5 lat, nie przekracza 25 %), z drugiej dotyka sfery życia wyjątkowo intymnej i wstydliwej jaką jest wydalanie.
Jedną z najczęstszych metod leczenia z wyboru w leczeniu raka jelita grubego jest zabieg operacyjny.
Przygotowanie psychofizyczne chorego do operacji z powodu nowotworu jelita grubego z pewnością determinuje liczbę i skalę problemów pielęgnacyjnych występujących u pacjenta po operacji, jednak tematem niniejszego opracowania jest ze względu na obszerność zagadnienia jedynie opieka pooperacyjna.
Rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych chorego stanowi podstawę i warunek stworzenia prawidłowego planu opieki nad pacjentem. Pielęgniarka powinna umieć formułować a następnie, dobierając odpowiednie metody, rozwiązywać problemy pielęgnacyjne powstające w toku onkologicznej terapii, związane z zabiegiem operacyjnym, jak i tzw. leczeniem skojarzonym, uzupełniającym (chemioterapia, radioterapia przed i pooperacyjna, radiochemioterapia i in.).
Praktyka pielęgniarstwa chirurgicznego i onkologicznego ze względu na złożoność problemów występujących u chorych operowanych z powodu nowotworów okrężnicy i odbytnicy wskazuje na konieczność:
1. Standaryzacji opieki pielęgniarskiej
a/ próba standaryzacji opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po operacji raka jelita grubego podjęta przez E. Laskę na łamach Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Angiologicznego 2/2008;
b/ model opieki wg Dolnośląskiego Centrum Onkologii – ocena stopnia przygotowania pacjentów z wyłonioną przetoką jelitową do samopielęgnacji, w oparciu o wypracowany własny model opieki – Onkologia Polska 2006;
2. Funkcjonowania specjalistycznych poradni stomijnych, zapewniających pacjentowi ciągłość kompleksowej opieki i porad, świadczonych przez lekarza i odpowiednio przygotowaną do tego celu pielęgniarkę.
Powierzenie obowiązku opieki nad pacjentem z wyłonioną przetoką brzuszną wyspecjalizowanej pielęgniarce stomijnej stanowi bardzo dobre rozwiązanie, jednak nie jest pozbawione pewnego ryzyka. U części pozostałych pielęgniarek skutkować może bowiem obniżeniem wiedzy i umiejętności z zakresu pielęgnacji stomii. W konsekwencji jakość opieki nad tym samym pacjentem może być realizowana przez poszczególne pielęgniarki, na bardzo różnym poziomie, przynosząc pacjentowi niepotrzebnie zamiast poczucia bezpieczeństwa psychofizyczną destabilizację.
Być może symptomem takiego właśnie zjawiska jest obserwowane czasem opóźnianie wykonywania zabiegu zmiany worka i pielęgnacji stomii przez niektóre pielęgniarki odcinkowe, które wolą oczekiwać na przybycie pielęgniarki stomijnej. Problem w tym, że pielęgniarka stomijna dostępna jest tylko w dni powszednie, w systemie jednozmianowym i ma pod opieką równocześnie wielu pacjentów, zarówno szpitalnych jak i ambulatoryjnych.
Bez wątpienia stwierdzić możemy, że umiejętność właściwej pielęgnacji i zaopatrzenia stomii, a także prowadzenia w tym zakresie edukacji pacjenta oraz jego rodziny należy do zakresu obowiązków każdej pielęgniarki.
Pacjent natomiast ma prawo oczekiwać bezzwłocznej pomocy w sytuacjach tego wymagających (np. przepełnienie worka, przeciekanie, odklejanie, oderwanie worka).
Chory z wyprowadzoną przetoką brzuszną nie powinien przy tym odczuwać, że dla kogoś z personelu pielęgniarskiego czynność zmiany worka stanowi problem – czy to braku wiedzy, czy umiejętności, czy niestety niechęci… Nigdy też pacjent nie powinien być świadkiem dyskusji personelu „kto ma iść zmienić worek”, a tym bardziej komentarzy np. na temat towarzyszących temu „okropnych zapachów”…
Oczywistym jest, że jeśli pacjent (i jego rodzina – w razie takiej potrzeby i za jego zgodą) ma nauczyć się zmiany worka i pielęgnacji stomii, a co za tym idzie także „oswoić się” ze stomią i „umieć z nią żyć”, to musi otaczać go personel niezwykle kompetentny i ze wszech miar taktowny.
Aby zapobiec niepożądanym zjawiskom uchybień w opiece nad pacjentem z wyłonioną przetoką jelitową w planach szkoleń dla pielęgniarek uwzględnić powinniśmy:
1. Doskonalenie zawodowe pielęgniarek oddziałów chirurgii ogólnej i onkologicznej w zakresie metod rozwiązywania problemów pielęgnacyjnych pacjentów po operacji nowotworów jelita grubego, ze szczególnym uwrażliwieniem na specyfikę opieki nad pacjentami z wyłonionym odbytem brzusznym.
2. Kształtowanie właściwych, profesjonalnych postaw pielęgniarskich wobec chorych ze stomią, które nacechowane troską, cierpliwością, akceptacją pomogą przezwyciężyć pacjentom opory w zaakceptowaniu pooperacyjnych zmian swojego ciała oraz pokonać trudności w przystosowaniu się do jego nowego funkcjonowania.
Dużo więcej czasu, uwagi i szczególnej troski wymagają w tym względzie pacjenci starsi, niedołężni, niepogodzeni psychicznie ze zmianą swojej życiowej sytuacji oraz pacjenci ze stomią powikłaną (tzw. trudną). O wiele większe trudności w przystosowaniu do nowej sytuacji wg badań wykazują także osoby ponownie hospitalizowane oraz reperowane np. z powodu komplikacji pooperacyjnych bądź nawrotów choroby.
Liczbę i skalę problemów pooperacyjnych u pacjenta po operacji raka jelita grubego determinuje bezpośrednio:
1. Wiek biologiczny pacjenta;
2. Stan biopsychospołeczny w chwili przyjęcia na oddział chirurgiczny (np. istnienie tzw. obciążeń, „choroby towarzyszące”, internistyczne, niezwiązane z ch. nowotworową np. choroby układy krążenia)
- ryzyko dyskwalifikacji do zabiegu,
- ryzyko nasilenia dolegliwości,
- ryzyko upośledzenia gojenia /np. cukrzyca/,
- ryzyko upośledzenia rehabilitacji /np. otyłość, niepełnosprawność, depresja/
3. Umiejscowienie i zaawansowanie nowotworu:
4. Rodzaj, metoda i wynik zastosowanej operacji:
a) radykalność onkologiczna
- operacja o znamionach radykalności np. resekcja guza z fragmentem jelita w granicach zdrowych tkanek oraz dokonanie połączenia dwóch końców jelita;
- operacja paliatywna np. wyprowadzenie przetoki zewnętrznej powyżej tzw. nieoperacyjnej zmiany, która zwęża lub zamyka światło jelita;
b) metoda operacyjna np.
- resekcja przednia, bez wyłaniania stomii - zachowuje zwieracze, ale obarczona jest np. ryzykiem rozejścia się zespolenia czy też ryzykiem zespołu resekcji przedniej - ZRP
- resekcja brzuszno-kroczowa i brzuszno-krzyżowa obejmuje wycięcie odbytnicy oraz odbytu ze zwieraczami, co powoduje konieczność wyłonienia stomii na stałe.
c) rodzaj wyprowadzonej stomii
Obowiązują tutaj różne kryteria podziału stomii:
- kryterium czasowe: stomia czasowa lub definitywna,
- ze względu na poziom jelita, na którym została wykonana stomia: ileostomia – na jelicie krętym, kolostomia – na jelicie grubym,
- ze względu na budowę stomii – liczba tzw. luf: stomia końcowa – tzw. jednolufowa, boczna – tzw. dulufowa czyli pętlowa.
d) w konsekwencji tego stopień zaistniałego „okaleczenia”:
e) znaczenie prawidłowego umiejscowienia i wykonania stomii wg zasad Turnbulla i Weakleya (good stoma) a konsekwencje odejścia od tych zasad np.:
- złe umiejscowienie w wyniku niewyznaczenia stomii przed operacją albo wyznaczenia jej w złym miejscu albo niezastosowania się operatora do wyznaczonego miejsca:
- stomia w miejscu niewidocznym dla pacjenta
- stomia w fałdzie skórnym
- złe wykonanie
- stomia płaska lub wklęsła
- stomia źle ukrwiona
Problemy pielęgnacyjne wczesnego okresu pooperacyjnego
wynikają najczęściej z powikłań:
- ze strony układu krążenia (m.in. zatrzymanie krążenia, wstrząsy anafilaktyczne, krwotoki, zakrzepy, zatory),
- oddechowego,
- moczowego,
- zakażeń ran pooperacyjnych
- podrażnień i infekcji skóry wokół stomii
- depresji pooperacyjnej.
PROBLEM: Ból rany pooperacyjnej
Ból pooperacyjny jest głównym czynnikiem decydującym o jakości życia pacjenta po operacji. Dlatego właśnie stałe i systematyczne znoszenie dolegliwości bólowych ma niebagatelne znaczenie dla procesu rehabilitacji i samopoczucia chorego. Nieumiejętne jego zwalczanie lub bagatelizowanie przez personel medyczny powoduje m.in.:
- obniżenie progu bólowego
- wyczerpanie chorego fizyczne i emocjonalne
- utratę zaufania do terapeutów i terapii
- ograniczenie ruchu i opóźnienie procesu rehabilitacji
PROBLEM: Nudności i wymioty
Objaw nudności i wymiotów u chorego po operacji może mieć bardzo różne podłoże. Najczęściej występuje jako reakcja organizmu po lekach zastosowanych podczas anestezji,
ale może też mieć całkiem innego podłoże i być symptomem poważnych komplikacji np. niedrożności jelit.
Problem nudności i wymioty obserwujemy m.in.
- po zastosowaniu opioidów
- jako reakcja odruchowa na ból trzewny
- jako skutek radioterapii
- po zastosowaniu cytostatyków
- zatrucia pokarmowe
Pojawienie się nudności i wymiotów powodować może
- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
- zmęczenie chorego
- dyskomfort w jamie ustnej
Stwarza ponadto zagrożenie zachłyśnięciem albo rozejściem się rany pooperacyjnej.
PROBLEM: PZZ – zagrożenie powikłaniami zakrzepowo –zatorow...
Mewka213