.............................................................................. Załącznik nr.1
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
Rodzaj badania lekarskiego: wstępne, okresowe, kontrolne
ORZECZENIE LEKARSKIE NR ....................... / 20…….r.
wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia : ………………………
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2 i art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.zm.), orzeka się, że:
Pan(i): .............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Nr PESEL **
zamieszkały(-ła) w : ……………………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
zatrudniony(-na) / przyjmowany(-na)*) do pracy w:
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres pracodawcy)
na stanowisku / stanowiskach / stanowisko / stanowiska*)
□ wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na
określonym stanowisku (symbol 21)*)
□ wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(-na) do wykonywania/podjęcia*) pracy na określonym stanowisku (symbol 22)*)
□ wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem ................................................................. (symbol 23)*).
Data następnego badania okresowego: ........................................................
............................... ........................................................................
(miejscowość, data) (pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie lekarskie)
Pouczenie:
1.***) Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego
wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:
1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik;
2) instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;
3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez
Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;
4) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej.
2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
3. Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.
Symbole rodzaju orzeczenia :
21 − wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy
22 − wobec przeciwwskazań zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym)stanowisku pracy
23 − wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego
tożsamość.
***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym
alakarpiak1