KARTA WIZYT PIELĘGNIARKI OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DOMOWEJ.pdf

(177 KB) Pobierz
Załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listopada 2014 r.
KARTA WIZYT PIELĘGNIARKI OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ
DOMOWEJ
(Kod wizyty pielęgniarskiej 5.01.27.0800016 sprawozdawany wraz z datą zrealizowanej wizyty)
Imię i nazwisko pacjenta ................................................................................................................
Adres zamieszkania ........................................................................................................................
PESEL ............................................................................................................................................
Telefon kontaktowy .......................................................................................................................
INFORMACJA DLA PACJENTA LUB OPIEKUNA:
1) wizyty pielęgniarskie nie mniej niż 4 razy w tygodniu,
2) dostępność od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 20.00,
3) w medycznie uzasadnionych przypadkach – dostępność w soboty, niedziele i dni ustawowo
wolne od pracy*
Data wizyty
Pieczęć i podpis pielęgniarki
Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna **
* zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej
(Dz. U. poz. 1480 ze zm.).
** WYPEŁNIENIE OBLIGATORYJNE
1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin