KARTA WENTYLACJI OKRESOWEJ MECHANICZNEJ INWAZYJNEJ.pdf

(120 KB) Pobierz
Załącznik nr 6 do zarządzenia Nr 69/2014/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 6 listopada 2014 r.
KARTA WENTYLACJI OKRESOWEJ MECHANICZNEJ INWAZYJNEJ* lub
NIEINWAZYJNEJ*
Imię i Nazwisko pacjenta ..............................................................................................................
Adres zamieszkania pacjenta…………..………………………………………………………………
Pesel ............................................................................................................................................
Parametry wentylacji mechanicznej - wypełnia lekarz:
………………………………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Data, pieczęć i podpis lekarza zespołu długoterminowej opieki domowej
Czas trwania wentylacji mechanicznej w ciągu doby (wypełnia pacjent lub opiekun)
Data
Od
00
godz
Do
00
godz
Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna
*właściwe podkreślić
Dotyczy świadczeniobiorców, którzy są wentylowani krócej niż 24 godz./dobę
1

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin