miejscowość, data :
imię :
nazwisko :
data urodzenia :
miejsce urodzenia :
imię i nazwisko ojca :
imię i nazwisko matki :
adres zamieszkania :
nr. dow. osobistego :
Parafia rzymskokatolicka
p.w. ……………………………..
ul. …………………………….....
……………………………………
Akt Apostazji
Rezygnacja z członkostwa w Kościele rzymskokatolickim
Na podstawie art.53 par.1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej niniejszym rezygnuję z członkostwa w Kościele rzymskokatolickim i proszę o dokonanie stosowanej adnotacji w księdze chrztu.
Decyzję tą podejmuję z własnej i nieprzymuszonej woli świadom wszelkich konsekwencji z tym związanych.
Na podstawie przepisów ustawy o ochronie danych osobowych art.23 ust.1 pkt.1, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych jedynie dla potrzeb postępowania administracyjnego związanego z przedmiotową rezygnacją, jednocześnie żądam usunięcia moich danych, niezwłocznie po zakończeniu postępowania.
Z poważaniem
.........................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy (podpis)
otrzymują:
1. Parafia rzymskokatolicka p.w. xxxxxxx, adres parafii
2. Kuria Metropolitalna (lub inny organ nadrzędny nad parafią, np. kuria biskupia) adres
3. kopia a/a
Inan