1/ Metody badań echokardiograficznych – echokardiografia przezklatkowa, prenatalna, przezprzełykowa, obciążeniowa, śródsercowa, kontrastowa, tkankowa echokardiografia dopplerowska; echokardiografia z badaniem przepływów (Doppler, kolor Doppler).
2/ Wskazania do badania echokardiograficznego:
- zaburzenia okresu okołoporodowego (niska skala Apgar)
- szmery nad sercem
- brak prawidłowego przyrostu m.c.,
- łatwe męczenie się dziecka,
- nadciśnienie tętnicze,
- wady zastawkowe, sztuczna zastawka, wrodzone wady serca – kontrola
- IZW
- choroby osierdzia
-zatorowość płucna,
- choroby aorty piersiowej,
- omdlenia,
- bóle w klatce piersiowej
- kardiomiopatie
(-badanie sportowców)
3/Przeciwwskazania do badania echokardiograficznego:
- brak zgody rodziców (lub dziecka pow. 16 r.ż.),
- odma (powietrze „zasłania”),
- urazy i oparzenia klatki piersiowej,
- brak współpracy.
4/Wskazania do badania echo przezprzełykowego:
- brak możliwości wykonania przezklatkowego (przeciwwskazania),
- wątpliwości diagnostyczne przy echo przezklatkowym,
- monitorowanie przeznaczyniowych zabiegów interwencyjnych,
- śródoperacyjna ocena funkcji zastawek przedsionkowo-komorowych, dużych naczyń po zabiegach naprawczych, resztkowych przecieków i funkcji komór,
- ocena pooperacyjna w przypadkach, gdy niemożliwe jest wykonanie badania przezklatkowego,
- wątpliwości diagnostyczne w IZW,
- podejrzenie ubytku ŻGG lub ŻGD (w przezklatkowym nie widać).
5/Wskazania do badania echokardiograficznego prenatalnego - czynniki ryzyka występowania zmian w układzie krążenia u płodu:
I. Płodowe:
- nieprawidłowy obraz jam serca płodu w przesiewowym badaniu USG ciąży,
- nieprawidłowa przezierność karkowa w pierwszym trymestrze ciąży,
- nieprawidłowy rytm serca płodu,
- obrzęk płodu,
- wady w budowie anatomicznej płodu,
- wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu,
- powiększenie serca u płodu,
- anomalie kariotypu u płodu,
- nieprawidłowa ilość wód płodowych,
- ciąża mnoga(jednokosmówkowa) i/lub powikłana.
II. Matczyne:
- cukrzyca ciążowa lub insulinozależna,
- choroby tkanki łącznej,
- fenyloketonuria,
- zaburzenia autoimmunologiczne,
- wiek powyżej 35 lat,
-przebycie infekcji wirusowej w ciąży,
- kontakt z chorobami wirusowymi w ciąży, np. z różyczką, grypą,
- przyjmowane leki (indometacyna, fenytoina, sole litu, leki obniżające ciśnienie krwi, doustne środki antykoncepcyjne),
- picie alkoholu w ciąży.
III. Obciążony wywiad rodzinny: :u matki, potomstwa, członka rodziny:
- wady serca,
- zespół Marfana,
- kardiomiopatia przerostowa.
6/ Wymień projekcje echokardiograficzne:
- przymostkowa długa i krótka,
- koniuszkowa,
- podżebrowa,
- nadmostkowa.
7/Objawy przedmiotowe wad serca (ogólnie)
- przyspieszenie częstości oddechów
-mniejsze przyrosty masy ciała
-objawy niewydolności serca (niepokój, męczliwość podczas karmienia)
-tachykardia
-powiększenie komór serca
- sinica
-chybkie tętno
-szmer
-trzeci ton (przy PDA)
-poszerzenie granic opukowych serca
-rozdwojenie II tonu serca (sztywne) przy ASD
-szmer wyrzutowy nad polem osłuchiwania PA- ASD
-szmer śródrozkurczowy w polu osłuchiwania TV- ASD
8/ Charakterystyka szmeru nad sercem (ogólnie)
-Stosunek szmeru do okresu pracy serca
-Stosunek szmeru do poszczególnych faz skurczu i rozkurczu
-Głośność (skala Levina)
-Punkt maksymalnej głośności szmeru
-Promieniowanie
-Barwa , wysokość i charakter szmeru
-zależność od pozycji, wysiłku i fazy oddechowej
9/ Diagnostyka elektrokardiograficzna (wymień metody):
- EKG spoczynkowe,
- EKG wysiłkowe,
-24-godzinna rejestracja EKG metodą Holtera,
- EKG przezprzełykowe,
- EKG śródsercowe,
10/ Metody obrazowe w diagnostyce wad serca
- Echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa
-RTG
-USG prenatalne
- cewnikowanie serca
- badanie angiokardiograficzne
- MRI
-CT
- Badanie izotopowe (angiografia izotopowa, SPECT)
11/ Leczenie farmakologiczne w wadach serca- kiedy stosujemy?
- w przewodozależnych wadach wrodzonych serca bezpośrednio po urodzeniu konieczne jes włączenie stałego wlewu PGE1, utrzymującego drożność przewodu tętniczego
-leczenie farmakologiczne napadu hipoksemicznego polega na podaniu dolantyny oraz wyrównaniu kwasicy dwuwęglanem sodu. W profilaktyce napadów stosuje się propranolol
- przy PDA podajemy indometacynę i.v
- przy objawach niewydolności serca największe zastosowanie mają: digoksyna, leki moczopędne (furosemid, spironolakton) i ACEI
12/ Metody kardiologii inwazyjnej w wadach serca- kiedy i w jakich?
Zabieg cewnikowania serca pozostaje konieczny w przypadku:
- złożonych wad serca związanych z prawidłową (wady niesinicze) lub zmniejszoną wartością obwodowej saturacji krwi (wady sinicze). Prawidłowa wartość obwodowej saturacji krwi powinna wynosić 96–99% oksyhemoglobiny. Dotyczy to zarówno noworodków, jak i młodych niemowląt oraz dzieci starszych,
- wątpliwości co do szczegółów rozpoznania w badaniach nieinwazyjnych,
- dzieci ze złożonymi wadami serca, u których cewnikowanie wykonuje się przed każdym etapem leczenia,
- dzieci zakwalifikowanych do leczenia interwencyjnego: przed zabiegiem, w celu oceny anatomii wady, oraz po zabiegu, w celu oceny skuteczności zabiegu; należy zaznaczyć, że zabieg interwencyjny i cewnikowanie serca przeprowadza się w trakcie tego samego pobytu dziecka na sali hemodynamicznej i jednego znieczulenia, a także z tego samego dojścia naczyniowego,
- jeżeli stan dziecka jest niezadowalający w bezpośrednim okresie po operacji wady wrodzonej serca, a badania nieinwazyjne nie wskazują na przyczynę,
- podejrzenia nadciśnienia płucnego,
- gdy trzeba wykonać testy okluzyjne (zamknięcie balonikiem przecieku wewnątrzsercowego, by ocenić reaktywność łożyska płucnego i czy można bezpiecznie zamknąć wadę przed operacją).
Zabiegi interwencyjne polegają na poszerzaniu zwężonych naczyń lub połączeń wewnątrzsercowych lub na zamykaniu naczyń lub połączeń wewnątrzsercowych. W ten sposób można wyleczyć:
– izolowane zwężenie zastawki pnia płucnego,
– przetrwały przewód tętniczy jako wadę izolowaną u dziecka powyżej 10 kg masy ciała,
– wybrane ubytki przegrody międzyprzedsionkowej,
– coraz częściej u dzieci starszych wrodzone zwężenie cieśni aorty,
– wrodzone lub nabyte zwężenia tętnic płucnych.
Atrioseptostomia balonowa (zabieg Rashkinda)- mechaniczne przerwanie przegrody międzyprzedsionkowej w miejscu otworu owalnego, za pomocą cewnika z balonikiem – u dzieci z przełożeniem wielkich pni tętniczych.
13/ Wymień przyczyny nadciśnienia wtórnego: -zakrzep tętnicy nerkowej -zwężenie tętnicy nerkowej -koarktacja aorty -przetrwały przewód tętniczy -wady wrodzone nerek, torbielowatość nerek, hipo- i dysplazja nerek -dysplazja oskrzelowo- płucna -hiperkalcemia -przewodnienie -otyłość -guzy mózgu, z. Guillaina- Barrego -zatrucia u matki przed porodem (kokaina, amfetamina) - zmiany strukturalne i zapalne miąższu nerek - nadczynność i niedoczynność tarczycy - guz chromochłonny, wrodzony przerost nadnerczy - neurofibromatoza -choroba Cushinga
14/ Objawy podmiotowe w nadciśnieniu tętniczym -bóle głowy - zawroty głowy - krwawienia z nosa - zaburzenia widzenia - brak przybytku masy ciała - u niemowląt niewydolność krążeniowo- oddechowa -w fazie zaawansowanej: wymioty, nudności, niechęć do jedzenia, niepokój, pobudzenie, zawroty, bóle głowy
15/Wymień ważne elementy badania przedmiotowego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym: - Stan ogólny, budowa ciała-proporcje, wzrost i masa ciał (BMI), - Wygląd skóry (plamy cafe-au lait, bladość błon śluzowych, nadmierna potliwość, napadowe zaczerwienienie twarzy), tkanka podskórna (obrzęki twarzy, kończyn) - Ocena poszczególnych narządów i układów-układ krążenia (w tym tętno obwodowe, tętno twarde, trudno poddające się uciskowi), serce (osłuchiwaniem wzmożona akcentacja tonu zamknięcia zastawki aortalnej), oczy (gł. dno oka, wytrzeszcz), tarczyca (powiększenie gruczołu, wyczuwalne guzki), szmery naczyniowe (np w nadbrzuszu można wysłuchać szmer skurczowy pochodzący ze zwężenia tętnicy nerkowej), nieprawidłowe masy w jamie brzusznej
16/ Co to jest przełom nadciśnieniowy: nagły, niespodziewany wzrost wartości ciśnienia tętniczego, powodujący niewydolność narządową, będący stanem zagrożenia życia, wymagający natychmiastowego włączenia leczenia
17/ Postępowanie w przełomie nadciśnieniowym:
- pierwsze 1-2 h obniżyć ciśnienie tętnicze o 30%
- następne 24- 36 h obniżyć ciśnienie o kolejne 30%
- normalizacja ciśnienia tętniczego po upływie 72- 96 h
- intensywny nadzór z zapewnionym monitorowaniem EKG, ciśnienia tętniczego, oddychania, bilansu płynów, dostępem żylnym - ciśnienie tt należy mierzyć co 15 min aż do obniżenia o 30% wartości wyjściowej, w kolejnych godzinach co 30-60 min, w zależności od stanu chorego;
- u wszystkich pacjentów należy zbadać dno oka, stan neurologiczny, z ewentualnym badaniem obrazowym (tomografia komputerowa), czynnosć nerek (st kreatyniny, mocznika, jonogram, gazometria)
* leki hipotensyjne o szybkim i krótkim działaniu, dożylnie, które stopniowo eliminuje się po normalizacji ciśnienia tętniczego i wprowadza się leczenie preparatami doustnymi (labetalol i.v 0,3- 3mg/ kg mc./h; nitroprusydek sodu i.v. 0,5- 8 ug/kg mc./min nikardypina i.v. 1-3 ug/ kg mc./min nifedypina i.v. lub podjęzykowo 0,25-0,5 mg/kg mc. diazoksyd i.v. 1-5 mg/kg mc hydralazyna i.v. 0,1-0,3mg/kg mc./h klonidyna i.v. 2-6 ug/kg mc. enalaprilat i.v 0,005- 0,01 mg/kg mc co 8- 24 h esmolol i.v 50-300 ug/kg mc./min)
18/Wymień grupy leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego - Preferowane są ACE-I, sartany, blokery Ca, w następnej kolejności B-blokery i leki moczopędne - Nie wskazane tiazydy i B-blokery
19/ Leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia płucnego: -zmiana stylu życia, mające na celu redukcję masy ciała, modyfikację sposobu odzywiania, ogranicznie spożycia soli -ograniczenie większych wysiłków fizycznych (szczególnie wysiłku izometrycznego), powodujących wystąpienie objawów choroby, a zwłaszcza prowadzących do zasłabnięcia -unikanie podróży samolotem bez stosowania tlenoterapii, oraz przebywania na dużych wysokościach
20/ Czego zabraniamy pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym: - spożycia sodu (2-3g czyli 88-132 mmol/dobę), dosalania potraw, - spożywania posiłków w barach szybkiej obsługi - wysiłku izometrycznego (trening siłowy lub wytrzymałościowy) (istotne zwiększenie RR sk., śr., i roz., bez zmian całkowitego oporu obwodowego) - jedzenia kalorycznych posiłków, o dużej zawartości tłuszczów zwierzęcych - spożywania alkoholu - palenia papierosów, biernego narażenia na dym tytoniowy
Elementy oceny zapisu EKG
1. częstotliwość rytmu serca( pomiar RR)
2. kąt nachylenia osi elektrycznej (normogram, prawogram, lewogram)
3. morfologia załamka P, zesp. QRS, załamka T
4. czas trwania odstępu PQ, zesp. QRS, odstępu QT (QTc)
5. występowanie arytmii i zaburzeń przewodzenia
6. cechy przerostu przedsionków i komór
7. zaburzenia odcinka ST-T
Dla przypomnienia rytm zatokowy P + w I i II, - w aVROś serca I i III odpr: normogram: do góry, prawogram do siebie, lewogram od siebie
Główne odrębności w zapisie EKG u dzieci
1. Częstość rytmu serca większa u dzieci, spada wraz z wiekiem
2. przewaga komory prawej nad lewą po urodzeniu co przejawia się odchyleniem osi QRS w prawo do ok.. 6 mies- zmienna oś serca
3. Amplituda załamka R w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych obniza się (V1, V2), a wzrasta w odprowadzeniach lewostronnych (V5, V6)
4. Amplituda załamka S w odprowadzeniach prawostronnych wzrasta, a w lewostronnych obniża się
5. Wysokie zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych
6. Faza repolaryzacji w V1-V2??
7. ujemny załamek T w V1, V2 (3 pierwsze doby może być dodatni)
Odrębności w zapisie EKG w okresie noworodkowym
1. częstość rytmu ok. 145 (90-180)
2. odchylenie osi elektrycznej w prawo
3. amplitudy QRS niskie w odprowadzeniach kończynowych
4. przewaga prawej komory, wysokie R w odprowadzeniach prawostronnych, głębokie S w odprowadzeniach lewostronnych
5. stosunek R/S>1 w odprowadzeniach RV, względnie niższy w odprowadzeniach LV
6. załamki T o niskiej amplitudzie do 2 tyg
7. załamek T dodatni w V1 do 3 doby, później ujemny
U noworodków urodzonych przedwcześnie zmiany EKG zależa od stanu łożyska płucnego, zwykle zesp QRS i T niższe niż u noworodków urodzonych o czasie, mniej wyrażona przewaga komory prawej.
Zapis EKG u dziecka 3 letniego
1. Oś EKG ukierunkowana na normogram
2. załamek R dominuje w V6
3. stosunek R/S=<1 w V1
4. załamki T ujemne w V1
5. Wysokie amplitudy QRS w odprowadzeniach przedsercowych (spełniające kryteria przerostu obu komór)
Zapis EKG u dziecka 16 letniego – różnica z zapisem EKG osoby dorosłej
1. Oś ukierunkowana już na normogram
2. progresja stosunku R/S typu dorosłych- S dominuje w odprowadzeniach prawostronnych, R w lewostronnych
3. R w V5, V6 wyższe niż u dorosłych
4. Q w lewostronnych o względnie wysokich amplitudach (do 5 mm)
...
Clara_Oswald