Podsumowanie.pdf

(936 KB) Pobierz
Podsumowanie kluczowych zmian
w Wytycznych resuscytacji 2015 ERC
Koen Monsieurs, Jerry Nolan
Janusz Andres, Paweł Krawczyk, Edyta Drab, Marta Dembkowska
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
oraz automatyczna defibrylacja zewnętrzna
• Wytyczne resuscytacji 2015 ERC
podkreślają krytyczne znaczenie interakcji pomiędzy dys-
pozytorem pogotowia ratunkowego, świadkiem zdarzenia wykonującym RKO oraz od-
powiednio wczesnym użyciem AED. Efektywna, skoordynowana reakcja społeczeństwa,
która łączy powyższe elementy jest kluczowym czynnikiem w poprawie przeżywalności
w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia.
• Dyspozytor pogotowia ratunkowego odgrywa istotną rolę we wczesnym rozpoznaniu za-
trzymania krążenia, zapewnieniu telefonicznego instruktażu prowadzenia RKO oraz zlo-
kalizowaniu i zadysponowaniu automatycznego defibrylatora zewnętrznego.
• Przeszkolony świadek zdarzenia powinien szybko ocenić poszkodowanego, a w przypadku
braku jego reakcji i normalnego oddechu – natychmiast wezwać służby ratunkowe.
• U poszkodowanego, który nie reaguje i nie oddycha prawidłowo, występuje zatrzymanie
krążenia i wymaga on natychmiastowej RKO. Świadkowie zdarzenia oraz dyspozytorzy
medyczni powinni podejrzewać zatrzymanie krążenia u każdego pacjenta z drgawkami,
a także dokładnie ocenić, czy poszkodowany oddycha prawidłowo.
• Osoby prowadzące RKO powinny uciskać klatkę piersiową u wszystkich pacjentów z za-
trzymaniem krążenia. Osoby przeszkolone i zdolne do prowadzenia oddechów ratowni-
czych powinny naprzemiennie uciskać klatkę piersiową i wykonywać oddechy ratunkowe.
Przekonanie co do równorzędności prowadzenia RKO z wyłącznym uciskaniem klatki
piersiowej a stosowaniem standardowego algorytmu BLS nie jest na tyle mocne, aby zmie-
nić aktualną praktykę (30 uciśnięć : 2 oddechy).
• Prowadzenie wysokiej jakości RKO pozostaje głównym czynnikiem poprawiającym prze-
żywalność. Wytyczne co do głębokości uciśnięć oraz częstości nie zmieniły się. Osoby
wykonujące RKO powinny zapewnić uciski klatki piersiowej o odpowiedniej głębokości
(co najmniej 5 cm, ale nie więcej niż 6 cm) z częstością 100–120 uciśnięć/min. Po każdym
uciśnięciu należy pozwolić klatce piersiowej rozprężyć się całkowicie oraz minimalizować
przerwy w uciskaniu. Prowadząc oddechy ratownicze/wentylację należy poświęcić około
1 sekundy na wdech objętością wystarczająca do widocznego uniesienia się klatki piersio-
wej. Stosunek ucisków klatki piersiowej do wentylacji pozostaje 30 : 2. Nie należy przery-
wać ucisków klatki piersiowej – celem wykonania wdechu – na więcej niż 10 s.
• Wykonanie defibrylacji w ciągu 3–5 minut od zatrzymania krążenia może skutkować
przeżywalnością sięgającą 50–70%. Osoby prowadzące RKO mogą wykonać wczesną de-
Polska Rada Resuscytacji - www.prc.krakow.pl
—1—
Podsumowanie kluczowych zmian w Wytycznych 2015
fibrylację używając dostępnych publicznie i znajdujących się na miejscu zdarzenia automa-
tycznych defibrylatorów zewnętrznych. Programy publicznego dostępu do AED powinny
być czynnie wdrażane w miejscach publicznych o dużym zagęszczeniu populacji ludzkiej.
• Sekwencja RKO jak u dorosłych może być bezpiecznie stosowana u dzieci, które są nie-
przytomne i nie oddychają prawidłowo. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej u dzieci po-
winna wynosić co najmniej jedną trzecią jej głębokości (u niemowląt wynosi to 4 cm,
a u dzieci 5 cm).
• Całkowita niedrożność dróg oddechowych spowodowana ciałem obcym jest stanem na-
głym wymagającym natychmiastowego leczenia i wymaga natychmiastowego postępowa-
nia polegającego na wykonywaniu uderzeń w plecy, a jeśli to zawiedzie – uciśnięć nadbrzu-
sza. Jeśli poszkodowany straci przytomność, należy natychmiast rozpocząć RKO, podczas
gdy wzywana jest pomoc.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
Wytyczne ALS 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji
kładą nacisk na poprawę opieki oraz imple-
mentację wytycznych w celu poprawy wyników leczenia indywidualnego pacjenta. Od czasu
opublikowania
Wytycznych
w 2010 roku obecne
Wytyczne ALS Europejskiej Rady Resuscytacji
nie
zawierają większych zmian w zakresie zasadniczych interwencji ALS.
Kluczowe zmiany od 2010 roku:
• W dalszym ciągu kładzie się nacisk na wykorzystywanie systemów szybkiego reagowania
w opiece nad pacjentem, którego stan ulega pogorszeniu, oraz zapobieganie wewnątrz-
szpitalnemu zatrzymaniu krążenia.
• W dalszym ciągu kładzie się nacisk na wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej z mi-
nimalizacją przerw na czas jakiejkolwiek interwencji ALS: uciśnięcia klatki piersiowej są
przerywane na krótko tylko w celu umożliwienia przeprowadzenia określonych interwen-
cji. Zalicza się do tego minimalizację przerw w uciśnięciach klatki piersiowej poniżej 5 s,
aby wykonać defibrylację.
• Dąży się do stosowania elektrod samoprzylepnych do defibrylacji oraz strategii minimali-
zowania przerw przed defibrylacją, chociaż wiadomo, że defibrylacja w niektórych okolicz-
nościach jest nadal wykonywana za pomocą łyżek.
• Dodano nowy rozdział poświęcony monitorowaniu podczas zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych, w którym szczególnie zaakcentowano wykorzystanie kapnografii w celu
potwierdzenia i ciągłego monitorowania położenia rurki dotchawiczej, jakości prowadzo-
nej RKO oraz jako wczesnego objawu powrotu spontanicznego krążenia (return
of sponta-
neous circulation
– ROSC).
• Istnieje wiele metod zabezpieczania drożności dróg oddechowych podczas RKO. Zalecane
jest stopniowanie interwencji z uwzględnieniem czynników związanych z pacjentem oraz
umiejętności ratownika.
• Zalecenia dotyczące stosowania leków podczas RKO nie uległy zmianie, ale ich rola w po-
prawie wyników leczenia po zatrzymaniu krążenia nie jest jednoznaczna.
• Rutynowe zastosowanie mechanicznego uciskania klatki piersiowej nie jest zalecane, ale
znajduje uzasadnienie, w sytuacjach gdy prowadzenie wysokiej jakości manualnych uciś-
nięć jest niemożliwe do wykonania lub w zagraża bezpieczeństwu ratownika.
Polska Rada Resuscytacji - www.prc.krakow.pl
—2—
Podsumowanie kluczowych zmian w Wytycznych 2015
• Ultrasonografia około zatrzymania krążenia znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu jego
odwracalnych przyczyn.
• Techniki pozaustrojowych zabiegów resuscytacyjnych znajdują zastosowanie jako terapia
ratunkowa w wyselekcjonowanej grupie pacjentów, u których standardowe działania ALS
są nieskuteczne.
Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych
Szczególne przyczyny
Rozdział ten omawia potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia, które muszą być
zidentyfikowane i wykluczone w czasie RKO. Są one podzielone na dwie grupy po 4H i 4T:
hipoksja; hipo/hiperkaliemia i inne zaburzenia elektrolitowe; hipo/hipertermia; hipowolemia;
odma prężna; tamponada (serca); zakrzep (wieńcowy lub płucny); toksyny (zatrucia).
• Przeżycie po zatrzymaniu krążenia w przebiegu asfiksji należy do rzadkości, a u pacjentów,
którzy przeżyli, często stwierdza się ciężkie uszkodzenia neurologiczne. Podczas RKO klu-
czowe jest wczesne rozpoczęcie wentylacji płuc z suplementacją tlenu.
• Zachowanie dużej czujności klinicznej oraz agresywne leczenie zaburzeń elektrolitowych
może zapobiec zatrzymaniu krążenia. Nowy algorytm dostarcza klinicznych wskazówek
ratunkowego postępowania w zagrażającej życiu hiperkaliemii.
• Pacjenci w hipotermii, którzy nie wykazują objawów niestabilności krążenia (skurczowe
ciśnienie tętnicze ≥ 90 mmHg, brak komorowych zaburzeń rytmu lub temperatura głębo-
ka ≥ 28°C), mogą być ogrzewani przy użyciu minimalnie inwazyjnych technik zewnętrz-
nych (np. nawiewów ciepłego powietrza i dożylnej podaży ogrzanych płynów). Pacjentów
z objawami niestabilności krążenia należy przekazać bezpośrednio do ośrodka posiadają-
cego zaplecze do prowadzenia pozaustrojowych zabiegów podtrzymujących życie (extra-
corporeal life support
– ECLS).
• Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe leczenie domięśniową podażą adrenaliny pozosta-
je podstawowym postępowaniem ratunkowym w anafilaksji.
• Śmiertelność w zatrzymaniach krążenia spowodowanych urazem jest bardzo wysoka. Naj-
częstszą przyczyną śmierci jest krwotok. Uwagę zwraca fakt, iż u większości pacjentów,
którzy przeżywają, nie wykrywa się hipowolemii, ale inne odwracalne przyczyny (hipo-
ksja, odma prężna, tamponada worka osierdziowego), które muszą być natychmiast leczo-
ne. Opracowano nowy algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia spowodowanym
urazem w celu uszeregowania priorytetowych interwencji ratujących życie. Uciśnięcia klat-
ki piersiowej nie mogą opóźniać leczenia przyczyn odwracalnych. Zatrzymanie krążenia
o etiologii nieurazowej prowadzące do wtórnych urazów powinno być rozpoznane i leczo-
ne według standardowych algorytmów.
• Dowody, na podstawie których można by zalecać rutynowo transport pacjentów w trak-
cie RKO po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, gdy podejrzewa się przyczynę kar-
diogenną, są ograniczone. Transport w takich okolicznościach może przynieść korzyści
wyselekcjonowanej grupie pacjentów, gdy dostęp do szpitala z pracownią hemodyna-
miki jest natychmiastowy i infrastruktura opieki przed- i wewnątrzszpitalnej zapewnia
dostępność zespołów doświadczonych w prowadzeniu mechanicznego lub hemodyna-
micznego wspomagania krążenia oraz przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w trak-
cie RKO.
Polska Rada Resuscytacji - www.prc.krakow.pl
—3—
Podsumowanie kluczowych zmian w Wytycznych 2015
• Zalecenia podaży leków fibrynolitycznych, gdy podejrzewane jest zatrzymanie krążenia
z powodu zatorowości płucnej, nie uległy zmianie. Nie zaleca się rutynowej embolektomii
chirurgicznej lub mechanicznej trombektomii, gdy zatorowość płucna jest podejrzewaną
przyczyną zatrzymania krążenia. Takie metody należy rozważyć tylko wtedy, gdy diagnoza
zatorowości płucnej została potwierdzona.
• Nie zaleca się rutynowego płukania żołądka w celu eliminacji trucizn z przewodu pokarmo-
wego. Zmniejszono nacisk na zastosowanie tlenu hiperbarycznego w zatruciu tlenkiem węgla.
Szczególne okoliczności
Rozdział poświęcony szczególnym okolicznościom zawiera zalecenia dotyczące leczenia zatrzymania
krążenia, do którego doszło w specyficznych lokalizacjach. Zalicza się do nich specjalistyczne pla-
cówki ochrony zdrowia (np. sala operacyjna, kardiochirurgia, pracownia hemodynamiki, oddział
dializoterapii, chirurgia stomatologiczna), samoloty komercyjne lub lotniczego pogotowia ratun-
kowego, boiska sportowe, środowisko zewnętrzne (np. tonięcie, trudny teren, duże wysokości,
zasypanie przez lawinę, uderzenia pioruna oraz porażenie prądem) oraz miejsca zdarzeń masowych.
• Pacjenci poddawani procedurom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, szczególnie
w trybie nagłym, są obarczeni ryzykiem okołooperacyjnego zatrzymania krążenia. Nowy
rozdział omawia najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia i stosowne modyfikacje pro-
cedur resuscytacyjnych w tej grupie pacjentów.
• Zatrzymanie krążenia po rozległych operacjach kardiochirurgicznych jest stosunkowo czę-
stym zdarzeniem w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Kluczem do skutecznej resu-
scytacji jest rozpoznanie konieczności przeprowadzenia ratunkowej resternotomii, szcze-
gólnie w przebiegu tamponady lub krwotoku, gdy zewnętrzne uciśnięcia klatki piersiowej
mogą być nieskuteczne. Jeśli podjęte interwencje nie przyniosły skutku, resternotomię
należy wykonać w ciągu pięciu minut.
• Postępowanie w zatrzymaniu krążenia w rytmach do defibrylacji (migotanie komór – VF
oraz częstoskurcz komorowy bez tętna – pVT) podczas cewnikowania serca powinno po-
legać na natychmiastowym wykonaniu do trzech defibrylacji, jedna po drugiej, zanim roz-
pocznie się uciśnięcia klatki piersiowej. W celu zapewnienia wysokiej jakości uciśnięć klatki
piersiowej oraz redukcji narażenia personelu na promieniowanie podczas angiografii w trak-
cie RKO, zaleca się stosowanie mechanicznych urządzeń do uciskania klatki piersiowej.
• W chirurgii stomatologicznej nie należy zdejmować pacjenta z fotela stomatologicznego
w celu rozpoczęcia RKO. Fotel trzeba szybko rozłożyć do pozycji horyzontalnej, a pod
wezgłowie podłożyć stołek, aby zwiększyć jego stabilność podczas prowadzenia RKO.
• Zastosowanie AED podczas lotu na pokładach samolotów komercyjnych może skutkować
przeżywalnością do czasu wypisu ze szpitala aż do 50%. AED i odpowiedni sprzęt do
RKO powinny stanowić obowiązkowe wyposażenie pokładów wszystkich komercyjnych
samolotów w Europie z uwzględnieniem linii regionalnych i tzw. tanich linii lotniczych.
Należy rozważyć prowadzenie RKO zza głowy poszkodowanego, jeśli ograniczenia prze-
strzeni uniemożliwiają prowadzenie uciśnięć metodą konwencjonalną (np. w przejściu
między fotelami).
• Częstość występowania zatrzymania krążenia na pokładzie śmigłowców lotniczego pogo-
towia ratunkowego lub innych ambulansów powietrznych jest niska. Podkreśla się istotną
rolę przygotowania pacjenta do lotu oraz zastosowanie mechanicznych urządzeń do uci-
skania klatki piersiowej.
Polska Rada Resuscytacji - www.prc.krakow.pl
—4—
Podsumowanie kluczowych zmian w Wytycznych 2015
• Prawdopodobną przyczyną nagłej i niespodziewanej utraty przytomności u sportow-
ca na boisku sportowym jest przyczyna kardiogenna, co wymaga szybkiego rozpozna-
nia i wczesnej defibrylacji. Podkreśla się istotę kardiologicznych badań przesiewowych
u sportowców.
• Czas trwania zanurzenia pod wodą jest kluczowym czynnikiem determinującym wyniki
leczenia po epizodzie tonięcia. Zanurzenie przekraczające 10 minut wiąże się ze złym roko-
waniem. Świadkowie zdarzenia odgrywają krytyczną rolę we wczesnych czynnościach ra-
tunkowych i resuscytacji. Priorytetem w resuscytacji pacjentów z zatrzymaniem oddechu
lub krążenia w takich okolicznościach jest nadal oksygenacja i wentylacja.
• Szanse na dobry wynik leczenia po zatrzymaniu krążenia w trudnych warunkach terenu
lub w górach mogą być mniejsze ze względu na opóźnione dotarcie służb ratunkowych
i przedłużony transport. Zauważalną rolę pełnią lotnicze służby ratunkowe oraz dostęp-
ność AED w odległych, ale często odwiedzanych lokalizacjach.
• Kryteria prowadzenia przedłużonej RKO i pozaustrojowego ogrzewania ofiar zasypania
przez lawiny śnieżne w zatrzymaniu krążenia są bardziej rygorystyczne. Kryteria odcięcia
stosowane w leczeniu z wykorzystaniem pozaustrojowych zabiegów podtrzymujących ży-
cie (ECLS) zostały zmienione z > 35 minut na > 60 minut czasu przebywania pod pokry-
wą śnieżną, z < 32°C na < 30°C temperatury głębokiej w momencie wydobycia poszko-
dowanego spod lawiny oraz z ≤ 12 mmol/l na ≤ 8 mmol/l poziomu potasu w osoczu przy
przyjęciu do szpitala. W pozostałych przypadkach obowiązują standardowe wytyczne.
• Podkreśla się konieczność zapewnienia bezpieczeństwa podczas prowadzenia RKO u ofia-
ry porażonej prądem.
• Zalecenia postępowania w zdarzeniach masowych polegają na zapobieganiu opóźnieniom
w leczeniu osób, które można uratować. Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia jest naj-
ważniejsze. W celu uszeregowania priorytetów leczenia należy zastosować system segrega-
cji i jeżeli liczba ofiar przekracza możliwości służb ratunkowych, nie należy podejmować
RKO u ofiar bez oznak życia.
Szczególni pacjenci
Rozdział poświęcony szczególnym pacjentom przedstawia wskazówki w zakresie postępowania
resuscytacyjnego u pacjentów z ciężkimi schorzeniami towarzyszącymi (astma, niewydolność serca
z zastosowaniem urządzeń wspomagających pracę komór, schorzenia neurologiczne, otyłość) oraz
pacjentów w szczególnych stanach fizjologicznych (ciąża, starość).
• Leczeniem pierwszego rzutu w zaostrzeniu astmy jest
-2-mimetyk
podawany wziewnie.
Dożylna podaż
-2-mimetyku
sugerowana jest tylko u pacjentów, których nie można wia-
rygodnie leczyć drogą wziewną. Nie zaleca się już wziewnej podaży magnezu.
• U pacjentów, którzy posiadają urządzenia wspomagające pracę komór (ventricular
assist
devices
– VADs) potwierdzenie zatrzymania krążenia może być trudne. Jeżeli w czasie
pierwszych 10 dni po operacji kardiochirurgicznej wystąpi zatrzymanie krążenia, które nie
odpowie na defibrylację, należy natychmiast wykonać resternotomię.
• Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym mogą mieć zmiany w EKG sugerujące
ostry zespół wieńcowy (OZW). U pacjenta pozostającego w stanie śpiączki po zatrzyma-
niu krążenia decyzję dotyczącą wykonania tomografii komputerowej mózgowia przed lub
po koronarografii uzależnia się od oceny klinicznej, uwzględniając prawdopodobieństwo
wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego lub ostrego zespołu wieńcowego.
Polska Rada Resuscytacji - www.prc.krakow.pl
—5—

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin