Druk Nr 3
WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA PODMIOTU LECZNICZEGO
Pieczęć
Lp
Nazwa jednostki organizacyjnej
Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się jednostka organizacyjna
Adres jednostki organizacyjnej(ulica, numer domu, numer lokalu,kod pocztowy, miejscowość)
Numer telefonujednostki organizacyjnej
Adres poczty elektronicznejjednostki organizacyjnej
Adres strony internetowej jednostki organizacyjnej
Numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy)
Część V kodu resortowego
Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w jednostce organizacyjnej1)
Data rozpoczęcia działalnościprzez jednostkę organizacyjną
Data zakończenia działalnościprzez jednostkę organizacyjną
Część IX kodu resortowego
Część X kodu resortowego
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1) Jeżeli w jednostce organizacyjnej nie zostały wydzielone komórki organizacyjne, oznaczony kodem resortowym
Data
Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji
ewaaaa6754