WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU.doc

Rodzaj wniosku:

1. wpis do rejestru

2. zmiana wpisu do rejestru

3. wykreślenie z rejestru

Nr księgi.................................................

Oznaczenie organu prowadzącego rejestr:

Data złożenia………………..………......

Oznaczenie podmiotu leczniczego

Firma, nazwa albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego ( w przypadku spółki cywilnej proszę podać imiona i nazwiska wspólników spółki cywilnej )

Adres siedziby podmiotu leczniczego a w przypadku osoby fizycznej – adres do korespondencji

Adres zamieszkania – w przypadku osoby fizycznej lub spółki cywilnej

Numer telefonu:

e-mail:

Strona www:

TERYT

Forma organizacyjno-prawna

Numer REGON ( 9-znakowy)

Numer NIP

Informacja o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczeniu z tytułu zdarzeń medycznych

Okres ubezpieczenia

Zakres ubezpieczenia

Suma gwarancyjna

Suma ubezpieczenia

Data wydania certyfikatu i zakres akredytacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń                       ( dotyczy również ISO )

Data udzielenia i zakres akredytacji dotyczące uprawnień do prowadzenia kształcenia podyplomowego

Nazwa podmiotu tworzącego, w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą oraz część III kodu resortowego

Data rozpoczęcia działalności

Data zakończenia działalności

Miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego

Uwagi