………………….……………. , dnia ………………………..
<miejscowość> <data>
.....................................................................................................................................................................................
Oznaczenie przedsiębiorcy, a gdy przedsiębiorca jest osobą fizyczną –imię i nazwisko przedsiębiorcy
....................................................................................................................................................................................
W przypadku spółki cywilnej imiona i nazwiska wszystkich wspólników
Adres siedziby przedsiębiorcy
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok
w punkcie sprzedaży (sklep, lokal gastronomiczny) *:
................................................................................................................................................................................................................................
Nazwa punktu sprzedaży, adres
Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. 2015.1286) oświadczam(y), że w prowadzonym punkcie sprzedaży:
wartość sprzedaży napojów alkoholowych wynosiła
Lp.
Rodzaj sprzedawanych napojów alkoholowych
Wartość sprzedanych napojów alkoholowych
Wartość - słownie złotych
1.
napoje o zawartości
do 4,5% alkoholu oraz piwa
Nr zezwolenia: ………………
……………………………...…
…..……………………zł
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
powyżej 4,5% do 18%
alkoholu (z wyjątkiem piwa)
Nr zezwolenia: ………………..
….………………………………
………..……………....zł
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.
powyżej 18% alkoholu
Nr zezwolenia ………………...
……………….…………………
…………….……….…zł
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.: cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
……....................................................................
(podpis(y)przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)
* niewłaściwe skreślić
INFORMACJE dla PRZESIĘBIORCY
1.Oświadczenie należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 stycznia danego roku kalendarzowego. W przypadku niezłożenia oświadczenia w ww. terminie organ zezwalający stwierdza wygaśnięcie zezwolenia (zezwoleń) - art. 18 ust.12 pkt 5 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z dnia 26 października 1982 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2015.1286).
2.W przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu organ zezwalający cofa zezwolenie (zezwolenia) – art. 18 ust.10 pkt 5 ww. ustawy.
3.Jako wartość sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę należną przedsiębiorcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarówi usług oraz podatku akcyzowego.
4.Wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim przedstawionaw oświadczeniu stanowi podstawę do naliczenia opłaty rocznej za korzystaniez zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym – na zasadach określonychw art. 11 1 ust.5 i 6 ww. ustawy.
L.p.
Rodzaj
sprzedanych
napojów alkoholowych
Opłata podstawowa pobierana
w przypadku, gdy wartość sprzedaży napojów alkoholowych
nie przekroczyła progu ustawowego
Opłata podwyższona pobierana
w przypadku, gdy wartość
sprzedaży napojów alkoholowych przekroczyła próg ustawowy
o zawartości
do 4,5% akoholu
oraz piwa
przy wartości sprzedaży
do 37 500 zł – opłata wynosi:
525 zł
powyżej 37 500 zł – opłata wynosi
1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim
powyżej 4,5% do 18% alkoholu
(z wyjątkiem
piwa)
powyżej 18%
alkoholu
do 77 000 zł – opłata wynosi:
2 100 zł
powyżej 77 000 zł – opłata wynosi
2,7% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim
5.Opłatę roczną za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym należy uiszczać w trzech równych ratach, w ustawowych, nieprzywracalnych terminach:do 31 stycznia, 31 maja oraz do 30 września danego roku - art. 111 ust.7 ww. ustawy.
Wpłaty należy dokonywać na rachunek gminy:
nr konta : ………………………………………………………………………………………………. .
W przypadku niedokonania opłaty we właściwej wysokości lub dokon...
beata212