wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.pdf

(173 KB) Pobierz
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZAD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Zdrowia,
Świadczeń
i Polityki Społecznej
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO
ŚWIADCZENIA
PIELĘGNACYJNEGO
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do
świadczenia
pielęgnacyjnego
Imię
Nazwisko
Numer PESEL
*)
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer
mieszkania
Wnoszę o ustalenie prawa do
świadczenia
pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
......................................................
(imię i nazwisko)
Data urodzenia ........................................................ numer PESEL
*)
......................................................
Obywatelstwo ………………………………………………………………....................................................
Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................
Telefon .....................................................................................................................................................
*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego
toŜsamość.
Część II
1)
Oświadczenie słuŜące ustaleniu prawa do
świadczenia
pielęgnacyjnego
Oświadczam,
Ŝe:
a) powyŜsze dane są prawdziwe,
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do
świadczenia
pielęgnacyjnego,
c)
nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu
śmierci
małŜonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego
świadczenia
emerytalno–rentowego, renty
socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego
świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku
przedemerytalnego i
świadczenia
przedemerytalnego,
d) nie mam ustalonego prawa do
świadczenia
pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego,
e) osoba wymagająca opieki:
- nie pozostaje w związku małŜeńskim, lub współmałŜonek legitymuje się orzeczeniem o
znacznym stopniu niepełnosprawności,
f)
g)
h)
i)
j)
nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej,
rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub
rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie
korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni w tygodniu,
na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku
rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i
świadczenia
pielęgnacyjnego,
na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym
mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo
świadczenia
pielęgnacyjnego,
na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do
świadczenia
na pokrycie
wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią,
Ŝe
przysługujące za granicą
świadczenie
na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego
świadczenia
na podstawie ustawy,
nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub
wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy,
stosunku słuŜbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub
świadczenie
usług na
podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w
rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a
takŜe prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).
….........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
2)
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do
świadczenia
pielęgnacyjnego dla osoby, na
której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i
opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788) ciąŜy obowiązek alimentacyjny, innej niŜ osoba
spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca
rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz.
1690 oraz z 2012 r. poz. 579)
-
Oświadczam,
Ŝe:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie
Ŝyją,
zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub
legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie
lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą
spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających
wpływ na prawo do
świadczeń
pielęgnacyjnych, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyŜej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący
świadczenia
rodzinne.
Niepoinformowanie organu
właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie
świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie
pobranych
świadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ................................................................
2) ................................................................
3) ................................................................
4) ................................................................
Oświadczam,
Ŝe
jestem
świadomy/świadoma
odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
……………….......………
(miejscowość, data)
………………..................……………………………………...
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie
Świadczenie
pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
przysługuje:
1) matce albo ojcu,
2) opiekunowi faktycznemu dziecka,
3)
osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
4) innym osobom,
na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny
i opiekuńczy ciąŜy obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu
niepełnosprawności
- jeŜeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania
opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo
orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki
lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŜliwością samodzielniej egzystencji oraz
konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i
edukacji.
Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niŜ spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą
wymagającą opieki,
świadczenie
pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są łącznie
następujące warunki:
1) rodzice osoby wymagającej opieki nie
Ŝyją,
zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub
legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności.
Świadczenie
pielęgnacyjne przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeŜeli wynika to z wiąŜących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie
się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na
zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264,
poz. 1573, oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem
w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeŜeli zamieszkują
z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeŜeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym
otrzymują
świadczenie
pielęgnacyjne, chyba
Ŝe
przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
(art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Świadczenie
pielęgnacyjne przysługuje, jeŜeli niepełnosprawność osoby wymagającej opieki
powstała:
1)
nie później niŜ do ukończenia 18. roku
Ŝycia
lub
2)
w trakcie nauki w szkole lub szkole wyŜszej, jednak nie później niŜ do ukończenia 25. roku
Ŝycia.
Świadczenie
pielęgnacyjne nie przysługuje, jeŜeli:
1)
osoba sprawująca opiekę:
a)
ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu
śmierci
małŜonka przyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego
świadczenia
emerytalno–rentowego,
renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego
świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku
przedemerytalnego lub
świadczenia
przedemerytalnego,
b)
ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub
świadczenia
pielęgnacyjnego;
2)
osoba wymagająca opieki:
a)
pozostaje w związku małŜeńskim, chyba
Ŝe
współmałŜonek legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b)
została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej,
rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub
rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku
szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą,
i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niŜ 5 dni w tygodniu;
3)
na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;
4)
członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,
o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub prawo do
świadczenia
pielęgnacyjnego;
5)
na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym
mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub
świadczenia
pielęgnacyjnego;
6)
na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do
świadczenia
na
pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba
Ŝe
przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią
inaczej.
Osoba
ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający
świadczenie
pielęgnacyjne o kaŜdej zmianie mającej wpływ na prawo do
świadczenia
pielęgnacyjnego, w tym równieŜ o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę
Rzeczypospolitej
Polskiej.
Niepoinformowanie
organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie
świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie
pobranych
świadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu.
Oświadczam,
Ŝe
zapoznałam/zapoznałem się z powyŜszym pouczeniem.
.................................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
OŚWIADCZENIE
Imię i Nazwisko .................................................................................................................................................
Zamieszkały/a w ...................................................... przy ul. .............................................................................
Na podstawie art. 75 § 2 kpa, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu
karnego, do sprawy o przyznanie
świadczenia
rodzinnego.
oświadczam, iŜ do wniosku o ustalenie prawa do
świadczeń
rodzinnych załączam
orzeczenie o niepełnosprawności wydane w dniu .........................................
przez.......................................................................................................................................
Od ww. orzeczenia:
wniosłam/łem odwołanie do organu wyŜszej instancji*
nie wniosłam/łem odwołania, w przypadku wniesienia odwołania
niezwłocznie poinformuję tutejszy urząd.*
* właściwe zaznaczyć X
Bydgoszcz dnia
..............................................................................................................................................................................
czytelny podpis
Nr PESEL

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin