druk zgłoszenia szkody samochodu.pdf

(539 KB) Pobierz
NUMER SZKODY ……………………………… z dn. …………….….. rodzaj ubezp. …...............
POSZKODOWANY..........................................................................................................................
MARKA/ MODEL POJAZDU …………….…….………………........ NR REJ.....................................
ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY ……………………………….…………………………………………………………………
TELEFON………………………………………………… ADRES E-MAIL: …………………………………………………………...
SZCZEGÓŁOWY PRZEBIEG ZDARZENIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oświadczam, że prowadząc w dniu ……………..……..pojazd marki………...........……..nr rej. …………………
nie znajdowałem/-am się pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających.
.......................................................................
(data i podpis kierującego pojazdem)
OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA / UŻYTKOWNIKA USZKODZONEGO POJAZDU
Oświadczam, że z tytułu przedmiotowej szkody, w której uczestniczył mój pojazd nie otrzymałem odszkodowania od
sprawcy i z innego zakładu ubezpieczeń i nie będę czynił starań aby takie odszkodowanie otrzymać (z wyjątkiem roszczeń
niezaspokojonych przez UNIQA TU S.A.)
Oświadczam, że
jestem/nie jestem*
płatnikiem podatku VAT i
mogę/nie mogę*
odliczyć podatek VAT.
Podatek VAT rozliczany jest w wariancie:
pełnym*, niepełnym (50%)*, nie dotyczy*.
Przyznane odszkodowanie proszę przekazać na
konto nr:
Imię i nazwisko/ nazwa właściciela rachunku …………....................................................................
Adres właściciela rachunku ..........................................................................................................
PESEL/ REGON właściciela rachunku
Oświadczam, że na pojeździe
jest*/ nie ma*
kredytu/ leasing. Jeśli tak to w jakim banku/ leasingu
………………………………………………………………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
VERTE
W związku z likwidacją powyższej szkody, zobowiązuję się do zwrotu odszkodowania w terminie 7 dni od wezwania przez UNIQA TU S.A.
Jeżeli zostaną ujawnione inne okoliczności niż te, które stanowiły podstawę do ustalenia wysokości odszkodowania.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, a także, że zostałem poinformowany przez UNIQA TU S.A. z siedzibą
w Łodzi, ul. Gdańska 132, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi, XX Wydział KRS pod nr 1201, iż moje
dane osobowe są zbierane w celu wykonania umowy ubezpieczenia, że mogą być przekazywane odbiorcom wskazanym w ustawie z dn.
22.05.2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, o prawie wglądu do swoich danych oraz o możliwości ich poprawienia, a także o
dobrowolności podania danych.
* niepotrzebne skreślić
.......................................................................
(pieczątka/ podpis likwidatora technicznego)
.......................................................................
(data i podpis właściciela/ użytkownika pojazdu)
PROSIMY ZAZNACZYĆ USZKODZENIA POJAZDÓW
UCZESTNICZĄCYCH W ZDARZENIU:
POJAZD SPRAWC
POJAZD POSZKODOWANEGO
SZKIC SYTUACYJNY:
.....................................................................
(data i podpis zgłaszającego)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin