Wydruk 2.pdf

(110 KB) Pobierz
ZUS P ZUA
I. DANE ORG.
04.
01.ZGŁOSZENIE DO UBEZP.
05.
9.01.001F
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZEŃ /
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ
02. ZGŁOSZENIE. ZMIANY (1) / KOREKTY (2) DANYCH OS. UB.
X
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01. NUMER NIP
2731385642
02. NUMER REGON
POLA: 04. - DATA NADANIA (WYPEŁNIA ZUS) 05. - NALEPKA R (WYPEŁNIA ZUS)
04. RODZAJ
03. NUMER PESEL
DOKUMENTU
06. NAZWA SKRÓCONA
05. SERIA I NUMER DOKUMENTU
07. NAZWISKO
09. DATA URODZENIA
KOGUCIK SA
08. IMIĘ PIERW.
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEŃ
01. NUMER PESEL
05. NAZWISKO
06. IMIĘ
PIERWSZE
31091919724
02.
03. RODZAJ
DOKUMENTU
04. SERIA I NUMER
DOKUMENTU
KOWALSKI
JAN
ZDZISŁAW
POLSKIE
01 10 0 0
02. NAZWISKO
RODOWE
04. PŁEĆ
07. DATA
URODZENIA
19.09.1931
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZEŃ
01. IMIĘ DRUGIE
KOWALSKI
03. OBYWATELSTWO
M
V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA
Asseco Poland S.A., Płatnik, 9.01.001F
01. KOD TYT. UBEZP.
Asseco Poland S.A., Płatnik, 9.01.001F
VI. DANE O OBOWIĄZKOWYCH UBEZPIECZENIACH SPOŁECZNYCH
01. DATA POWSTANIA
OBOWIĄZKU UBEZPIECZEŃ
01.03.2015
OSOBA ZGŁASZANA
PODLEGA UBEZPIECZENIOM:
02. EMERYTALNEMU
X
03. RENTOWYM
VII. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
01. DATA POWSTANIA OBOWIĄZKU UBEZPIECZENIA
X
04. CHOROBOWEMU
X
05. WYPADKOWEMU
X
01.03.2015
02. KOD ODDZIAŁU NFZ
12R
VIII. DANE O DOBROWOLNYCH UBEZPIECZENIACH SPOŁECZNYCH
WNOSZĘ O OBJĘCIE
UBEZPIECZENIAMI:
01. EMERYTALNYM
02. OD DNIA
IX. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
01. DATA ROZPOCZĘCIA UBEZPIECZENIA
X. INNE DANE O OSOBIE ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
01. KOD WYK. ZAWODU
02. KOD PRACY W SZCZEG. WARUNKACH / W SZCZEG. CHARAKTERZE
02. KOD ODDZIAŁU NFZ
03. RENTOWYMI
04. OD DNIA
05. CHOROBOWYM
06. OD DNIA
03. OKRES PRACY W SZCZEGÓLNYCH WARUNKACH / W SZCZEGÓLNYM CHARAKTERZE
XI. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE
MIEJSCE POBYTU
03. GMINA/
DZIELNICA
RYBNIK
05. NR
DOMU
06. NR LOKALU
3
XII. ADRES ZAMIESZKANIA
03. GMINA/
DZIELNICA
05. NR
DOMU
01. KOD
44-200
04. ULICA
07. NR
TELEFONU
02. MIEJSC.
RYBNIK
08. ZAGR.
KOD POCZT.
ARMII KRAJOWEJ
01. KOD
04. ULICA
07. NR
TELEFONU
01. KOD
02. MIEJSC.
06. NR LOKALU
08. ZAGR.
KOD POCZT.
02. MIEJSC.
04. NR
DOMU
XIII. ADRES DO KORESPONDENCJI
03. ULICA
06. SKRYT.
POCZTOWA
05. NR LOKALU
07. NR
TELEFONU
08. ZAGR.
KOD POCZT.
09. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ
XIV. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK I OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA
01. DATA WYPEŁNIENIA
07.03.2015
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W FORMULARZU SĄ ZGODNE ZE STANEM PRAWNYM I FAKTYCZNYM. JESTEM ŚWIADOMY(-MA) ODPOWIEDZIALNOŚCI
KARNEJ ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
PODPIS PŁATNIKA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ, PIECZĄTKĘ PŁATNIKA ORAZ PODPIS OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA
POTWIERDZAJĄCE DANE ZAWARTE NA PIERWSZEJ STRONIE DOKUMENTU NALEŻY UMIEŚCIĆ NA GÓRZE DRUGIEJ STRONY DOKUMENTU.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin