Ortopedia.doc

1.1. WSTĘP

Ortopedia jest dzialem medycyny, który zajmuje się profilaktyką oraz leczeniem wrodzonych i nabytych zaburzeń narządu ruchu. Pomimo że z niektórymi stosowanymi do dziś metodami postępowania można się zetknąć w papirusach egipskich i pismach Sumerów, jej nazwa została wprowadzona dopiero w roku 1741 przez N. Andry.

Początkowo głównym zadaniem ortopedii bylo kształtowanie poprawnej budowy ciała. Obecnie, wraz z wprowadzeniem coraz nowocześniejszych technik diagnostycznych oraz metod leczenia zachowawczego i operacyjnego, jej zakres dzialania uległ znacznemu rozszerzeniu i obejmuje leczenie: wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotworów, uszkodzeń urazowych oraz wielu innych chorób upośledzających strukturę i funkcję narządu ruchu. W czasie leczenia musimy zawsze mieć na uwadze, iż jego podstawowym celem jest przywrócenie pelnej sprawności chorego i zapobieganie trwałemu kalectwu. Wielokrotnie wymaga to współpracy z innymi specjalistami (pediatrami, neurologami, reumatologami, rehabilitantami).

Leczenie chorób ortopedycznych musi zawsze być kompleksowe i poza zabiegiem operacyjnym wymaga dlugotrwalego i systematycznego usprawniania oraz zaopatrzenia w odpowiedni sprzęt ortopedyczny (kule, laski, ortezy, gorsety, szyny, protezy). Na wszystkich jego etapach konieczna jest akceptacja oraz aktywna współpraca ze strony chorego. Pacjent zawsze powinien zostać poinformowany nie tylko o stosowanej terapii, ale również o ewentualnych powiklaniach.

BADANIE ORTOPEDYCZNE

1.2.1 WIADOMOŚCI OGÓLNE

Celem badania ortopedycznego jest dostarczenie informacji niezbędnych do postawienia wlaściwego rozpoznania. Sklada się ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (ogólnego oraz ortopedycznego), które wykonuje się zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalnościach medycznych.

Badanie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekunów. Umożliwia ono określenie wieku i zawodu, rodzaju wykonywanej pracy, środowiska oraz uzyskanie danych z wywiadu rodzinnego.

Badanie podmiotowe pozwala na ocenę zaburzeń budowy i funkcji narządu ruchu. Chorego zawsze bada się na stojąco i/lub leżąco (stan statyczny) oraz w czasie ruchu (stan dynamiczny).

Badanie ortopedyczne wymaga oceny:

- S t a n u o g ó 1 n e g o, w czasie którego określamy zarówno stan ogólny statyczny (u chorych chodzących w pozycji stojącej, a u niechodzących w pozycji leżącej), jak i dynamiczny (bada się cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Zwracamy również uwagę na budowę ciala, stopień odżywienia, proporcje, symetrie i postawę.

- S t a n u o d c i n k o w e g o, w którym określamy:

- dlugość względną i bezwzględną kończyn górnych i dolnych. W tych ostatnich dlugość względną stanowi odleglość pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym i kostką przyśrodkową, a bezwzględną - odleglość pomiędzy szczytem krętarza większego i kostką boczną. Różnica pomiędzy obiema dlugościami świadczy przeważnie o zmianach patologicznych w obrębie stawu biodrowego. Stopień nierówności czynnościowej określa się podkładając deseczki pod krótszą kończynę, aż do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kręgoslupa lędźwiowego;

- długość odcinkową kończyn górnych (ramienia, przedramienia, rąk) i dolnych (uda, goleni, stóp) mierzymy w przypadku asymetrii długości bezwzględnej;

- obwody kończyny górnej mierzy się na wysokości barku, w polowie ramienia, przez lokieć, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek, a dolnej na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm nad rzepką, przez rzepkę, w najgrubszym miejscu goleni oraz nad kostkami.

- S t a n u m i e j s c o w e g o, , w którym oceniamy stan statyczny (zmiany skóry, obrysy stawów, ustawienie poszczególnych odcinków ciała, obecność dolegliwości bólowych) i dynamiczny (zakres ruchów biernych i czynnych w stawach, ruchomość patologiczną, siłę mięśni, odruchy, dolegliwości bólowe). W czasie określania zakresu ruchomości czynnej i biernej pomiar odnosimy do pozycji zerowej (wyjściowej), która jest różna w każdym stawie lub odcinku narządu ruchu (ryc. 1-19).

Ustawienie w czasie badania powinno być następujące:

- w stawie ramiennym luźny zwis ramienia wzdluż tulowia w pozycji pośredniej pomiędzy rotacją zewnętrzną i wewnętrzną;

- staw lokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdować się w pelnym wyproście i zerowej rotacji;

- stopa pod kątem prostym w stosunku do goleni.

Punkt zerowy kątomierza ustawia się na wysokości osi obrotu stawu, a jego ramiona wzdłuż osi statycznej i dynamicznej.

W czasie badania stawów zwracamy uwagę na: stan skóry (np. nadmierne ucieplenie), obrysy, bolesńość podczas obmacywania, zakres ruchów biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruchów (może być spowodowane patologią kostną - nierównością powierzchni stawowych, torebkowo-więzadłową, zbliznowaceniem i przykurczami mięśni, przerwaniem lub przykurczem ścięgien), przymusowe ustawienie (np. w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji), obecność płynu w jamie stawowej (chełbotanie), wyczuwalne lub słyszalne tarcie powierzchni stawowych.

Dla prawidłowej czynności narządu ruchu konieczne jest zachowanie funkcji mięśni. Ich siłę oceniamy w skali Lovetta (0 - brak funkcji, 1 - skurcz mięśnia nie powoduje ruchu, 2 - skurcz mięśnia porusza kończynę, gdy znajduje się w odciążena, 3 - skurcz mięśnia pokonuje masę kończyny, 4 - skurcz mięśnia wywołuje ruch przeciw oporowi, 5 - mięsień prawidłowy; przy wartościach pośrednich można użyć znaku "+" lub "-").

1.2.2. BADANIA DODATKOWE

Badanie ortopedyczne uzupełniają badania dodatkowe:

- laboratoryjne (krwi, moczu, płynów ustrojowych, płynu stawowego);

- radiologiczne (minimum w dwóch projekcjach a p i bocznej, a w koniecznych przypadkach zdjęcia celowane, czynnościowe, powiększone, warstwowe, z kontrastem - np. mielografia, fistulografia); tomografem komputerowym i rezonasem magnetycznym;

- densytometryczne; - ultrasonograficzne;

- elektromiograficzne i elektrodiagnostyka bodźcowa; - histopatologiczne;

- artroskopowe.

1.3. LECZENIE

1.3.1 LECZENIE NIEOPERACYJNE

Może być prowadzone w poradni i w szpitalu, jest uwarunkowane przyjętą taktyką postępowania lub stanowi przygotowanie do operacji. W czasie leczenia nieoperacyjnego stosuje się unieruchomienia zewnętrzne, wyciągi, redresje, blokady i nakłucia.

1.3.1.1. UNIERUCHOMIENIE ZEWNĘTRZNE

Polega na wylączeniu ruchu w jednym lub kilku odcinkach narządu ruchu, co umożliwia wygojenie uszkodzeń tkanek miękkich lub kości. W tym celu stosuje się opatrunki unieruchamiające (np. gipsowe) i wyciągi.

Wśród opatrunków gipsowych wyróżnić możemy podlużniki i opatrunki okrężne (np. but, tutor, opatrunek biodrowy, udowy, przedramienny, ramienny, Desaulta, Velpeau, gorset). Zakłada się je zwykle na podściólce z waty i bandaży, rzadziej na samą skórę. Zawsze należy odciążyć wypukle elementy kostne (krętarze, rzepkę, piętę, okolicę krzyżową, klykcie kości udowej i piszczelowej, kostki goleni, łokieć, a także naczynia i pnie nerwowe - zwłaszcza nerw strzałkowy). Bezpośrednio po urazie ze względu na możliwość powstawania obrzęków, zaburzeń troficznych skóry i ukrwienia kończyny opatrunki gipsowe powinny być przecięte na całej swojej dlugości. Opatrunek gipsowy nie spelnia swojej roli, gdy jest zbyt luźny lub obcisly. Po jego zalożeniu, zwlaszcza bezpośrednio po urazie, konieczna jest ocena stanu ukrwienia i unerwienia kończyny oraz dolegliwości bólowych. W koniecznych przypadkach należy opatrunek przeciąć, rozchylić, zmienić lub usunąć. U dzieci i osób w podeszlym wieku oraz przy zaburzeniach ukrwienia lub unerwienia, pod opatrunkami mogą powstawać duże odleżyny (np. spowodowane zabawkami wprowadzonymi do wnętrza opatrunku) oraz zaniki i przykurcze mięśni (np. Volkmanna). Wielokrotnie nie sprawiają one żadnych lub powodują niewielkie dolegliwości, a rozmiar uszkodzenia można ocenić dopiero po usunięciu opatrunku. Do unieruchomienia wybranych odcinków narządu ruchu stosuje się również: druciane lub metalowe szyny (doraźnie na miejscu wypadku - szyny Kramera, ostatecznie - szyny Zimmera), opatrunki plastikowe i ortezy (kołnierze Schanza, Campa, Florida, sznurówki, gorsety, szyny wyciągowe - np. Thomasa).

1.3.1.2. WYCIĄGI

W czasie leczenia wykorzystywane są również wyciągi:

- bezpośrednie, gdy klamrę wyciągową mocuje się do pręta metalowego (szpilka Kirschnera, grot Steinmanna) przeprowadzonego przez kość (piętową, guzowatość piszczeli, okolicę nadkłykciową uda, wyrostek łokciowy, kości goleni, śródstopia i palców);

- pośrednie, gdy wyciąg jest mocowany klejem, przylepcem do skóry lub za pomocą kamaszka na stopie oraz pętli Glissona za głowę.

Wyciągi umożliwiają:

- nastawienie złamania i utrzymanie odłamów do uzyskania zrostu kostnego (w złamaniach wieloodłamowych i śródstawowych stanowić mogą element leczenia czynnościowego). W czasie ich stosowania koniecznajest stała kontrola radiologiczna miejsca złamania, która pozwala na regulację wielkości i kierunku działania siły. Wyciągi mogą być także stosowane celem unieruchomienia złamania w fazie przygotowawczej do leczenia operacyjnego;

- leczenie złamań w przypadku przeciwwskazań ogólnych lub miejscowych (zapalenia, zmiany troficzne skóry) do leczenia operacyjnego;

- powolne nastawienie zwichnięć lub podwichnięć;

- zniesienie przykurczów mięśniowych i torebkowo-więzadłowych.

1.3.1.3. REDRESJE

Są to zabiegi ortopedyczne polegające na ręcznej korekcji ustawienia stawu. Pozwalają one na rozciągnięcie przykurczonych mięśni, torebek stawowych lub rozerwanie zrostów. Następnie stosuje się zewnętrzne unieruchomienie utrzymujące uzyskaną korekcję oraz intensywne usprawnianie. Nieumiejętnie wykonane redresje mogą być przyczyną: złamań kości i powierzchni stawowych, uszkodzeń ścięgien, odleżyn, krwiaków, skostnień okołostawowych i wtórnych przykurczów stawów.

Wyróżnić można redresje:

- jednoczasowe, które wykonuje się w znieczuleniu lub bez znieczulenia w przypadku przykurczów około- i śródstawowych (np. stawu kolanowego). Nigdy nie należy redresować stawu łokciowego, ponieważ zwykle dochodzi do pogłębienia istniejącej patologii i powstania rozległych skostnień okołostawowych;

- stopniowe, polegające na stosowaniu wyciągów, które powoli zmniejszają wielkość przykurczu lub ortez korygujących zniekształcenie. Te ostatnie wykorzystywane są zwykle u małych dzieci (np. celem korekcji skrzywień kręgosłupa);

- ćwiczenia redresujące (np. kręgosłupa, stóp).

1.3.1.4. BLOKADY I NAKŁUCIA

Blokady polegają na wprowadzeniu środków leczniczych (np. znieczulających, steroidów, antybiotyków) do zmienionej chorobowo okolicy (np. do stawu, kanału kręgowego, przyczepów ścięgien, w okolicę pni i splotów nerwowych).

Nakłucia diag,ostyczne i lecznicze wykonywane są w celu:

- uzyskania materiału do badań histopatologicznych, bakteriologicznych i cytologicznych;

- podania środków cieniujących (artrografia, fistulografa, mielografia); - opróżnienia krwiaka lub ropnia.

1.3.2. LECZENIE OPERACYJNE

Polega na wykonywaniu zabiegów operacyjnych w zależności od stwierdzanej patologii. Dokładne jego omówienie przekracza ramy tego podręcznika. Niektóre metody zostaną przedstawione bardziej szczegółowo przy poszczególnych patologiach narządu ruchu.

1.3.3. REHABILITACJA

1.3.3.1. WIADOMOŚCI OGÓLNE

Rehabilitacja stanowi złożony proces terapeutyczny, którego celem jest umożliwienie choremu uzyskania optymalnego poziomu funkcjonowania fizycznego, umysłowego i społecznego. Powinien on również zostać wyposażony w środki ułatwiające przystosowanie się do życia w nowych warunkach (np. ortezy lub protezy kończyn). Wyróżnić można rehabilitację:

- medyczną - jej celem jest przyspieszenie powrotu do zdrowia;

- społeczną - jej celem jest zaakceptowanie i odnalezienie się chorego w niekorzystnie zmienionych warunkach życia, przystosowanie do uczestnictwa w życiu społecznym oraz umożliwienie poruszania i korzystania z dóbr kultury;

- zawodową - jej zadaniem jest przystosowanie chorego do wykonywania pracy zawodowej.

I.3.3.2. KINEZYTERAPIA

Polega na wykonywaniu ćwiczeń:

A. Indywidualnych - ieh celem jest poprawienie sprawności, zwiększenie zakresu ruchów i siły mięśni kończyny lub narządu, którego funkcje zostały zaburzone w następstwie choroby lub urazu. Wyróżnić można ćwiczenia:

- Bierne - wykonuje je kinezyterapeuta bez udziału chorego (np. w porażeniach spastycznych i wiotkich u chorych z nieutrwalonym ograniczeniem ruchomości w stawie). Ich celem jest utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie, właściwej elastyczności skóry i mięśni, zapobieganie przykurczom, poprawa trofiki tkanek, przeciwdziałanie zastojom krążenia (ułatwiają odpływ krwi żylnej), ułatwienie odżywiania chrząstki stawowej. Odmianę ich stanowią ćwiczenia bierne redresyjne wykonywane w przypadku przykurczów i ograniczeń ruchu w stawie. Jeżeli w czasie ćwiezeń konieczna jest czynna współpraca chorego, mówimy o ćwiczeniach czynno-biernych oraz wspomaganych. W tych pierwszych ruch wykonywany jest przez terapeutę, a chory rozluźnia napięte mięśnie. Stosuje się je po długotrwałych unieruchomieniach, zabiegach rekonstrukcyjnych oraz u chorych z przewlekłymi schorzeniami narządu ruchu. Ćwiczenia samowspomagane (np. porażonej kończyny) wykonuje po instruktażu sam chory.

- Czynne - wykonywane są przez samego chorego pod kontrolą i/lub przy pomocy terapeuty. Ich celem jest zwiększenie siły i masy osłabionych mięśni. Wyróżnić można ćwiczenia: w odciążeniu, wolne i oporowe. Ćwiczenia w odciążeniu wykonywane są po wyłączeniu masy kończyny, a ich celem jest utrzymanie pełnego ruchu w stawie, sprawności czynnościowej oraz wzmocnienie mięśni. Stosowane są u chorych z niepełnym zrostem złamań, zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi, słabymi mięśniami (do IIř w skali Lovetta). Ćwiczenia ezynne wolne wykonuje sam chory pod kontrolą terapeuty, pokonując siłę grawitacji chorej kończyny. Stanowią kontynuację poprzednich ćwiczeń, poprawiają koordynację nerwowo-mięśniową, wzmacniają siłę mięśni oraz umożliwiają utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie. Ćwiczenia oporowe polegają na pokonywaniu przez osłabiony zespół dynamiczny masy ćwiczonej kończyny dolnej oraz dodatkowego oporu.

- Specjalne, wśród których można wyróżnić ćwiczenia:

- synergistyczne, polegające na wykorzystaniu fizjologicznego współdziałania odległych terytorialnie grup dynamicznych w celu uaktywnienia niedostępnych do bezpośrednich ćwiczeń grup mięśniowych (np. po unieruchomieniu kończyny). Można tu wyróżnić ćwiczenia ipsilateralne wykonywane w sąsiednich stawach tej samej kończyny w celu wywołania napięcia odległych mięśni oraz kontralateralne, w których do pobudzenia napięcia mięśni unieruchomionej kończyny wykorzystuje się intensywne i oporowe ćwiczenia drugiej kończyny (np. zgięcie grzbietowe stopy, które zwiększa napięcie mięśnia czworogłowego uda, gdy kończyna unieruchomiona jest w opatrunku gipsowym);

- oddechowe - zapewniają prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowego poprzez poprawę siły mięśni oddechowych, przepony, międzyżebrowych oraz pomocniczych mięśni oddechowych (klatki piersiowej, obręczy kończyny górnej, szyi). Można je wykonywać z oporem. W tej formie terapii wykorzystuje

się również drenażowe pozycje ułożeniowe, które regulują ustawienie przepony, obciążenie pracą poszczególnych odcinków klatki piersiowej, ułatwiają odpływ wydzieliny z oskrzeli oraz zapobiegają niekorzystnym zmianom w klatce piersiowej;

- ćwiczenia w czynnościach samoobsługi - przygotowują chorego do możliwie pełnei samodzielności w warunkach domowych oraz korzystania ze wspomagających urządzeń (ortez, protez).

B. Ogólnie usprawniających w celu zwiększenia wydolności ogólnej i sprawności ruchowej. Zaliczamy do nich ćwiczenia ogólnokondycyjne, gimnastykę poranną oraz ćwiczenia w wodzie.

1.3.3.3. FIZYKOTERAPIA

Jest działem lecznictwa, w którym wykorzystuje się czynniki fizykalne występujące w przyrodzie oraz wytworzone przez różne urządzenia techniczne. W zależności od stosowanych metod fizycznych wyróżnia się:

- Ciepłolecznictwo - polegające na wykorzystaniu energii cieplnej doprowadzanej w różnych formach do organizmu. Odczyn miejscowy polega na rozszerzeniu naczyń krwionośnych (głównie tętniczych) i limfatycznych oraz zwiększeniu przepływu krwi (przekrwienie). Prowadzi to do zmniejszenia dolegliwości bólowych i lepkości płynu stawowego, rozluźnienia mięśni, a w przewlekłych stanach zapalnych do złagodzenia objawów. Odczyn ogólny polega na przegrzaniu organizmu, w wyniku czego dochodzi do zmian w licznych układach i narządach (termoregulacyjnym, wodno-elektrolitowym, oddechowym i wydzielniczym). Gdy pragniemy uzyskać ściśle określony stopień przegrzania, stosujemy nośniki ciepła z grupy peloidów zawierających składniki organiczne (fango) lub organiczne (borowina). Podobne działanie wykazują okłady z parafiny lub mieszanek z jej zawartością (parafango). W ciepłolecznictwie wykorzystuje się również działanie gorącego powietrza, pary (w łaźni suchej, szafkowej lub rzymskiej oraz saunie) lub wody. Ciepłolecznictwo stosuje się w leczeniu chorób reumatycznych, zwyrodnieniowych, przykurczów i zespołów bólowych. Przeciwwskazaniami są: obrzęki, skłonności do krwawień, nowotwory, zapalenia, nadwrażliwość na wysoką temperaturę, owrzodzenia podudzi, zaawansowane choroby układu sercowo-naczyniowego, stany zapalne, ostra faza zapalenia tkanek okołostawowych. Zaletą ciepłolecznictwa jest możliwośćjego kojarzenia z kinezyterapią. Ponieważ wiele zabiegów ciepłolecznictwa jest proste do wykonania, mogą być z powodzeniem przeprowadzane w warunkach domowych (np. z dodatkiem ziół).

- Krioterapię, która polega na aplikowaniu niskich temperatur w postaci: kąpieli w naczyniach z kostkami lodu, okładów woreczkami z lodem, spryskiwania środkami zamrażającymi (chlorek etylu), nadmuchiwania zimnym powietrzem. Można także stosować uogólnioną krioterapię. Początkowo dochodzi do skurczu drobnych naczyń krwionośnych, a następnie reaktywnego przekrwienia, zmniejszenia napięcia mięśni i działania przeciwbólowego. Wskazaniami do krioterapii są zapalenia stawów, tkanek okołostawo

wych, kaletek i przyczepów mięśni, przewlekłe zespoły bólowe oraz stany po zabiegach operacyjnych. Przeciwwskazania to: nadwrażliwość na zimno, objaw Raynauda, zapalenie naczyń krwionośnych, nerek i pęcherza moczowego, krioglobulinemia oraz zaawansowane postacie chorób układu sercowo-naczyniowego.

- Światłolecznictwo - wykorzystuje się w nim promieniowanie: podczerwone, widzialne oraz nadoletowe (w tym naturalne światło słoneczne). Promieniowanie podczerwone powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, zmniejsza napięcie mięśni, łagodzi dolegliwości bólowe oraz zwiększa przemianę materii. Im jego promienie są krótsze, tym głębiej penetrują tkanki. Promienie podczerwone wykorzystywane są w leczeniu przewlekłych i podostrych stanów zapalnych, zespołów bólowych i nerwobólów oraz przed masażem, redresjami i jontoforezą. Promieniowanie nadfioletowe wpływa korzystnie na gojenie się złamań, przemiany cholesterolu, puryn i białek, oddziałuje na układ krążenia, krwiotwórczy, oddechowy i wewnątrzwydzielniczy oraz krew. Skóra poddana takiemu promieniowaniu jest mniej podatna na zakażenia, dlatego stosuje się je w leczeniu trudno gojących się ran, owrzodzeń i odleżyn. Światło słoneczne (helioterapia) wykorzystywane jest w leczeniu gruźlicy, przewlekłych stanów zapalnych stawów, nieżytów dróg oddechowych, łuszczycy, zaburzeniach gojenia kości u dzieci.

- Elektrolecznictwo - polegające na wykorzystaniu do celów leczniczych prądu stałego oraz prądów impulsowych małej (do 1000 Hz), średniej ( 1000-300 000 Hz) i wysokiej (powyżej 300 000 Hz) częstotliwości. Prąd stały (galwaniczny) używany jest w zabiegach galwanizacji, jontoforezy oraz kąpielach wodno-elektrolitowych. W czasie galwanizacji pod anodą dochodzi do zmniejszenia pobudliwości nerwu, a pod katodą do przekrwienia. Galwanizację stosuje się w leczeniu: nerwobólów, przewlekłych zapaleń korzeni i splotów nerwowych, choroby zwyrodnieniowej, dyskopatii, porażeń wiotkich, zaburzeń krążenia obwodowego, opóźnionego zrostu kości długich.

Jontoforeza (jonoforeza) polega na wprowadzeniu do tkanek, za pomocą pola elektrycznego, działających leczniczo jonów w postaci elektrolitu. Należą do nich środki przeciwbólowe (ksylokaina), przeciwzapalne (hydrokortyzon, diklofenak, kwas salicylowy) lub rozszerzające naczynia (histamina, acetylocholina). Jonoforeza ma zastosowanie w leczeniu przykurczów torebkowych, ścięgnistych i więzadłowych, blizn, oparzeń, zaburzeń naczynioruchowych, zespołu Sudecka, opóźnionego zrostu kości, zapaleń okołostawowych, zaburzeń ukrwienia.

Kąpiełe elektryczno-wodne są zabiegami, w których część lub całe ciało znajduje się w kąpieli wodnej i poddane jest działaniu prądu stałego. Kąpiele komorowe odbywają się w wanienkach ceramicznych, w których umieszczone są kończyny chorego. Stosowane są one w leczeniu zapaleń wielonerwowych, nerwobóli, niedowładów, zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających, zaburzeń ukrwienia obwodowego. Kąpiele całkowite wykonuje się w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu zmian zwyrodnieniowych i nerwobólów.

Prądy o małej częstotliwości o różnym przebiegu (najczęściej złożone z impulsów o przebiegu prostokątnym, trójkątnym, po wyprostowaniu prądu sinusoidalnie zmiennego) wykorzystuje się do stymulacji mięśni i nerwów oraz w diagnostyce.

Prądy diadynamiczne powstają w wyniku prostowania prądu sinusoidalnie zmiennego, wykazują działanie przeciwbólowe i przekrwienne (w tkankach uwalniane są substancje histaminopodobne). Znalazły one zastosowanie w leczeniu zespołów bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, nerwobólów (np. splotu ramiennego, nerwów międzyżebrowych), rwy kulszowej, zapaleń okołostawowych (stawu łokciowego i barkowego), obrzęków, zaników mięśni z niedoczynności.

Prądy o średniej częstotliwości wykorzystywane są samodzielnie lub jako prądy interferencyjne (Nemeca). Powodują one działanie przeciwbólowe, pobudzają skurcze mięśni szkieletowych, rozszerzają naczynia krwionośne, usprawniają procesy odżywcze i przemiany materii. Ich zaletą jest możliwość oddziaływania na duże objętości tkanek. Wskazania do ich stosowania są podobne jak prądów o małej częstotliwości.

Drgania elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości powodują wytwarzanie ciepła. W terapii wykorzystuje się prądy d'Arsonvala oraz pole elektryczne i magnetyczne w diatermi krótko- i mikrofalowej. Prądy d'Arsonvala, które działają na naczynia krwionośne oraz zakończenia nerwowe skóry, znalazły zastosowanie w leczeniu nerwobólów, zaburzeń czucia, odmrożeń, nerwicy wegetatywnej, bezsenności. Diatermię krótkofalową wykorzystuje się w terapii ostrych i podostrych stanów zapalnych i bólowych. Terapia polem magnetycznym o wysokiej częstotliwości polega na jego wpływie na potencjał elektryczny błon komórkowych. Działa ono przeciwzapalnie, przeciwobrzękowo oraz przyspiesza wchłanianie krwiaków. Wykorzystywane jest w leczeniu ran, owrzodzeń troficznych, zapaleń.

Ultradźwięki (o częstotliwości większej od 20 kHz) zwiększają przepuszczalność błon komórkowych, usprawniają oddychanie tkankowe, pobudzają przemianę materii, sprzyjają powstawaniu związków aktywnych biologicznie, wpływają na enzymy ustrojowe, zmieniają strukturę koloidów tkankowych oraz odczynu tkanek na zasadowy. W terapii wykorzystywane jest ich działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, obniżające napięcie mięśni, rozszerzające łożysko naczyniowe, hamujące na układ współczulny, przyspieszające wchłanianie tkankowe, wyzwalające aktywne biologicznie substancje histaminopodobne. Stosowane są w leczeniu zespołów bólowych, choroby zwyrodnieniowej stawów, zapaleń okołostawowych, nerwobólów, nadmiernego bliznowacenia, przykurczu Dupuytrena, owrzodzeń troficznych i odleżyn.

Wodolecznictwo (hydroterapia) polega na wykorzystywaniu w terapii wody. Najczęściej stosowanymi zabiegami leczniczymi są kąpiele (zimne, ciepłe, parowe, wirowe), natryski, polewania, zmywania, nacierania, okłady. Wykorzystywane są w leczeniu chorób narządu ruchu i układu nerwowego, wad postawy, otyłości, stanów zapalnych stawów i tkanek okołostawowych, nerwobólów, zmian pourazowych, porażeń oraz przykurczów ścięgien, stawów i mięśni.

Masaże znajdują zastosowanie w profilaktyce i leczeniu chorób narządu ruchu. Wyróżnić można masaż: klasyczny, w środowisku wodnym, przyrządowy i specjalistyczny (łącznotkankowy, wibracyjny, okostnowy, segmentarny).

Akupunktura i inne metody refleksoterapii polegają na oddziaływaniu na biologicznie aktywne punkty. Może ono być mechaniczne (mikronakłuwanie, masaż punktowy, palcowy i wibracyjny oraz terapia próżniowa), elektryczne, termiczne (przyżeganie, działanie zimnem), może polegać na na

promienianiu laserem i promieniami ultrafioletowymi lub podawaniu preparatów leczniczych.

Balneoterapia, czyli leczenie uzdrowiskowe, zakłada kompleksowe, kilkutygodniowe postępowanie polegające na kinezy-, fizyko-, psycho- oraz farmakoterapii. Prowadzone jest ono w innym środowisku niż to, w którym chory stale zamieszkuje lub pracuje. W czasie leczenia wykorzystuje się klimat, wody, gazy, peloidy, a nawet krajobraz charakterystyczny dla danej miejscowości. Balneoterapia stanowi kontynuację leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego.

1.3.3.4. ZAOPATRZENIE OITOPEDYCZNE

Zaopatrzenie ortopedyczne stosuje się w profilaktyce oraz leczeniu chorób narządu ruchu i nie powinno upośledzać czynności zdrowych mięśni i stawów. Jest ono wykonywane w zakladach ortopedycznych wielokrotnie na specjalne zamówienie. W czasie używania aparatów ortopedycznych konieczna jest stała kontrola prawidlowego spelniania przez nie funkcji oraz stanu skóry. Ma to zwlaszcza istotne znaczenie u dzieci, u których postępy leczenia i szybki wzrost często zmuszają do zmiany rodzaju i wielkości stosowanych ortez.

Aparaty ortopedyczne dzielimy na: unieruchamiające, stabilizujące, odciążające, korekcyjne i specjalne. A p a r a t y u n i e r u c h a m i aj ą c e spelniają podobną rolęjak opatrunki gipsowe, lecz są lżejsze, możnaje usuwać do ćwiczeń i łatwo utrzymać ich czystość. Zaliczamy do nich tutory ze skóry i tworzyw sztucznych, aparaty szynowo-opaskowe na kończyny górne i dolne. A p a r a t y s t a b i 1 i z uj ą c e stosowane są: w czasie doleczania po zabiegach operacyjnych, leczeniu zachowawczym (np. porażeń . wiotkich i spastycznych). Najczęściej wykorzystywane są aparaty szynowo-opaskowe z zablokowaniem zgięcia podeszwowego stopy, orteza szynowo-opaskowa na calą kończynę dolną z zamkiem zapadkowym na kolano, ortezy dynamiczne. A p a r a t y o d c i ą ż a j ą c e powodują odciążenie masy ciala dzialającej na narząd ruchu. Najczęściej stosowane są modyfikacje szyny Thomasa, np. w leczeniu choroby Perthesa. Aparaty korekcyjne korygują oś kończyny i znieksztalcenia, przeciwdziałają przykurczom, wspomagają przeszczepione lub oslabione mięśnie (np. aparat korygujący opadanie stopy przy porażeniu nerwu strzalkowego). A p a r a t y s p e cj a 1 n e stosowane są do różnych celów: szyna Koszli, uprzęż Pavlika w leczeniu dysplazji stawu biodrowego, szyna St. Germain w leczeniu stopy końsko-szpotawej. Zaliczamy do nich ponadto ortezy bioelektryczne, pneumatyczne.

Gorsety ortopedyczne w zależności od funkcji możemy podzielić na:

- unieruchamiające kręgoslup szyjny (Campa), szyjno-piersiowy (Florida), piersiowy (Jevetta), lędźwiowy (Hohmanna);

- k o r e k c yj n e (Blounta, Milwaukee, Boston), które stosowane są np. w leczeniu skolioz.

Do stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykorzystywane są również sznurówki i pasy ortopedyczne (np. w przewleklych dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowo-znieksztalcających).

Kołnierze ortopedyczne (np. Cąmpa, Schanza, Florida) pozwalają na unieruchomienie kręgoslupa szyjnego i stosowane są w różnych modyfikacjach (miękkie, sztywne) w leczeniu niestabilności, dyskopatii, zespolów korzeniowych oraz po urazach.

Osobną grupę zaopatrzenia stanowią protezy ortopedyczne, których celemjest odtworzenie przynajmniej części utraconej funkcji kończyny (np. po amputacji). Obecnie mają one coraz nowocześniejsze układy elektroniczne, które umożliwiają sterowanie ich ruchami przez zmiany napięcia mięśni. Niekiedy protezy stosowane są z powodów kosmetycznych. Wartość protezy zależy od wlaściwości kikuta, dopasowania leja oraz nadania kończynie właściwej osi statycznej. Najbardziej przydatne do protezowania są kikuty po odjęciach nie powikłanych zakażeniem oraz bez zaburzeń ukrwienia. Najczęstszymi powikłaniami po protezowaniu są bolesność, niedokrwienie i nerwiaki kikuta. Kikut kończyny przed zaprotezowaniem powinien zostać odpowiednio przygotowany. Polega ono na bandażowaniu, ochronie skóry, ćwiczeniach mięśni wladających kikutem oraz zapobieganiu jego przykurczom (często występują w krótkich kikutach). Następnie kikut zaopatruje się w protezy ćwiczebne, a po jego uformowaniu w ostateczne.

Obuwie ortopedyczne zalecane jest osobom, które z różnych powodów nie mogą nosić obuwia fabrycznego. Wykorzystywane jest ono do celów:

- profilaktycznych dla zapobiegania zniekszta1ceniom;

- korygujących - poprawiają znieksztalcenie (np. stopy, kolana) lub stosowane są w doleczaniu po zabiegach operacyjnych;

- wyrównania skrócenia kończyny dolnej.

Wkładki ortopedyczne są to plytki ze skóry lub tworzyw sztucznych umieszczane w obuwiu chorego. Wykorzystuje się je dla korekcji zniekształceń stóp, odciążania bolesnej okolicy, wyrównywania długości kończyn i uzupelniania ubytków anatomicznych przodostopia. Obecnie odstępuje się od powszechnego ich stosowania w leczeniu plaskostopia, ponieważ dlugotrwały ucisk może upośledzać funkcję mięśni wewnętrznych stóp. Przydatność zachowaly wkładki supinujące w leczeniu koślawości kolan oraz wiotkich stóp plasko-koślawych u dzieci. Wkładki odciążające stosuje się głównie u dorosłych celem lepszego rozlożenia nacisków w obrębie podeszwy lub odciążenia bolesnych okolic, zwłaszcza pięty i głów kości śródstopia.

2.1.1 WIADOMOŚCI OGÓLNE

2.1.2. URAZ

Urazem nazywamy działanie czynnika zewnętrznego wywołującego w organizmie zmiany anatomiczne i czynnościowe. Mogą go powodować czynniki:

1) fizyczne (mechaniczne, energia promienista, termiczna); 2) chemiczne (kwasy i zasady);

3) mieszane.

Uraz może działać przez krótki lub długi okres czasu. Niekiedy w organizmie obserwować można uszkodzenie w wyniku sumowania się mikrourazów. Uraz może działać w miejscu, w którym powstaje uszkodzenie (uraz

bezpośredni) lub w pewnej odległości od tego miejsca (uraz pośredni) i wtedyjego siła przenoszona jest przez kości, stawy, ścięgna, mięśnie.

2.1.3. USZKODZENIE

Uszkodzeniem nazywamy wynik działania urazu na organizm. Jego wielkość i charakter zależy od rodzaju i siły urazu oraz odporności tkanek. Uszkodzenia mechaniczne narządu ruchu można podzielić na: zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich (np. stłuczenia), rany, złamania, skręcenia oraz zwichnięcia. Niekiedy różne uszkodzenia występują jednocześnie.

CHIRURGIA URAZOWA .

NARZĄDU RUCHU

2.1.4. ZAMKNIĘTE USZKODZENIA TKANEK MIĘKKICH

Są to obrażenia, w których siła urazu nie powoduje przerwania ciągłości skóry i kości. Zaliczamy do nich uszkodzenia tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, kaletek maziowych, okostnej, struktur stawowych (groźne są zwłaszcza stłuczenia chrząstki stawowej), naczyń i nerwów.

2.1.4.1. STŁUCZENIE ( CONTUSIO )

Stłuczeniem nazywamy uszkodzenie powstające zazwyczaj w wyniku upadku na twarde podłoże lub urazu zadanego tępym przedmiotem. Dotyczy ono skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości (niekiedy znaczny ból ze strony okostnej), stawów (również chrząstki stawowej), naczyń i nerwów.

Objawy - Obrzęk.

- Bolesność samoistna, uciskowa oraz w czasie wykonywania ruchów czynnych i biernych kończyną.

- Uszkodzenie naczyń i wylewy krwawe (zasinienie). - Wzmożone ucieplenie skóry.

- Podskórne uszkodzenie tkanek. - Otarcie naskórka (nie zawsze).

- Rtg (stłuczonej okolicy) bez zmian.

- Wskazane badanie ultrasonograficzne (można ocenić np. wielkość krwiaka, stopień uszkodzenia brzuśców mięśniowych).

Leczenie

- Unieruchomienie miejsca stłuczenia (niekiedy całej kończyny).

- Zimne, suche okłady lub miejscowe oziębienie tkanek (np. chlorkiem etylu). - Środki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe.

- W przypadku uszkodzenia naskórka konieczna profilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna i surowica przeciwtężcowa).

- Niekiedy konieczne usunięcie krwiaka z tkanek miękkich.

Rokowanie

Stłuczenia goją się zazwyczaj bez powikłań. Czasami w okolicznych mięśniach powstają zwłóknienia i zwapnienia (myositis ossificans posttraumatica). Możliwe jest również pogrubienie sąsiedniej kości (skostniały, podokostnowy wylew krwawy). Stłuczenia chrząstki stawowej mogą być przyczyną powstawania zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.

2.1.4.2. .

USZKODZENIA JEDNOSTKI MIĘSNIOWO-ŚCIĘGNISTEJ

Uszkodzenia te polegają na częściowym lub całkowitym mechanicznym uszkodzeniu mięśnia i jego powięzi (np. w wyniku jego nadmiernego skurczu), ścięgna lub oderwaniu przyczepu ścięgna (niekiedy z fragmentem kostnym - złamania awulsyjne). Można wśród nich wyróżnić: naciągnięcie, naderwanie oraz przerwanie. Uszkodzenia te powstają także w wyniku sumowania się mikrourazów zawodowych (np. u tragarzy, ładowaczy, pakowaczy) oraz sportowych (np. u biegaczy, ciężarowców, bokserów), zwłaszcza u osób nie wytrenowanych. Sprzyjają im również niektóre stany chorobowe, jak: gruźlica, włośnica, dur brzuszny, zakażenia, tężec, choroby mięśni oraz wstrzyknięcia steroidów domięśniowe lub do pochewek ścięgien. Najczęściej obrażeniom ulegają mięśnie: brzuchaty łydki, piszczelowy tylny, krótkie prostowniki palców stóp, podeszwowy, prosty uda, dwugłowy ramienia, naramienny, czworoboczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy, brzucha.

Przepuklina mięśniowa powstaje w następstwie uszkodzenia mięśnia i jego powięzi w wyniku pojedynczego lub powtarzających się urazów (sportowcy). Najczęściej dotyczy mięśni: czworogłowego uda, przywodzicieli uda, dwugłowego uda, brzuchatego łydki. Wyróżnić można p r z e p u k 1 i n y p r a wd z i w e (wypuklenie tkanki mięśniowej przez uszkodzoną powięź) oraz r z ek o m e (rozerwanie mięśnia i pokrywającej go powięzi). Przepuklina mięśniowa prawdziwa, w przeciwieństwie do rzekomej, powiększa się w czasie skurczu, a zanika w rozkurczu mięśnia.

Różnicowanie: duże żylaki, guzy tkanek miękkich.

Przyczyną zwyrodnienia mięśni może być także przewlekłe lub ostre niedokrwienie. Niekiedy może ono doprowadzić nawet do ich martwicy, zwłaszcza w obrębie goleni po intensywnym wysiłku fizycznym.

Objawy - Silny ból w momencie urazu w obrębie mięśnia lub jego przyczepu (stopniowo zanika).

- Obrzęk.

- Trudności lub niemożliwość wykonywania określonych ruchów (mogą pozostać).

...