......................................dnia ..................................
miejscowość dzień, m-c, rok
Zawiadomienie o wypadku[1]
Zawiadamiam, że w dniu ................................................................................. o godz. ............................ uległ(a)
wypadkowi ............................................................... ..............................................................
imię i nazwisko imię ojca
urodzony(a) ............................................................ w ..............................................................................................
data miejscowość
zamieszkały(a) w ........................ ............................................. ............................................... .............. ..............
kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu
PESEL NIP
Dokument tożsamości - dowód osobisty / paszport* ................................................................................................
seria numer
Nazwa stanowiska ................................................................................... Staż na stanowisku pracy .....................
w latach
Kod zawodu - określenie słowne...................................................................................
Data ostatniego instruktażu / szkolenia* w zakresie bhp ............................................................
Orientacyjne okoliczności wypadku
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Orientacyjne przyczyny wypadku
...................................................................................................................................................................................
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Dodatkowe uwagi 1)
Otrzymują:
DN, ZSIP, Biuro BHP
...........................................................................
podpis zgłaszającego
[1]* Niepotrzebne skreślić.
monika_paw