TRANSPLANTOLOGIA.pdf

(718 KB) Pobierz
TRANSPLANTOLOGIA
zasady pobierania i przechowywania narządów do przeszczepów
przeszczepy: serca, wątroby, nerki, szpiku kostnego
uwarunkowania prawne i etyczne związane z pobieraniem narządów
TRANSPLANTOLOGIA-
dział medycyny, nauka zajmująca się przeszczepianiem komórek, tkanek i
narządów; zwyczajowo wyróżnia się transplantologię eksperymentalną, zajmującą się gł. mechanizmami
odpowiedzialnymi za przyjęcie ( przeszczepu, ) oraz transplantologię kliniczną, zajmującą się całością
problemów związanych z przeszczepami u ludzi; obejmuje ona pobieranie komórek, tkanek i narządów, ich
zabezpieczenie i rozdział pomiędzy ośr. transplantacyjnymi, przygotowanie biorcy do zabiegu (
transplantacji) i jego późniejsze leczenie, techniki operacyjne oraz zagadnienia prawne, etyczne, społ. i
ekon. związane z przeszczepami.
Początki współczesnej transplantologii sięgają pierwszych lat XX w.
Jednym z jej prekursorów był A. Carrel, który oprac. technikę zespoleń naczyniowych.
Modelowym narządem do przeszczepiania, z racji swojej budowy (zwykle tylko 1 tętnica
i żyła), stała się nerka; od lat 30. XX w. przeprowadzono wiele prób przeszczepienia nerek zwierzęcych
ludziom, a pierwszą (nieudaną) próbę przeszczepu ludzkiej nerki człowiekowi podjął 1933 ros. chirurg J.J.
Woronoj; 1947–52 w USA, Kanadzie i Francji przeprowadzono dalsze, nieudane próby; w ich wyniku
opracowano technikę operacyjną używaną do czasów obecnych i stwierdzono, że przyczyną niepowodzeń
był brak podobieństwa organizmów dawcy i biorcy; pierwsze udane przeszczepienie ludzkiej nerki
człowiekowi wykonano 1954 w USA (J.E. Murray, J.P. Merrill), od tej pory udane przeszczepy różnych
narządów wykonywano w wielu ośr. na świecie. Jednocześnie z przeszczepami trwały badania dające
podstawy do rozwoju immunologii transplantacyjnej; pionierskie prace m.in. P.B. Medawara, L. Brenta, J.
Dausseta, J. Van Rooda przyczyniły się do poznania struktury tzw. antygenów zgodności tkankowej oraz
budowy i lokalizacji genów za nie odpowiedzialnych; w celu zwalczania odpowiedzi immunologicznej
zastosowano środki, które ją osłabiały, zw. immunosupresorami.
HLA Układ antygenów
- Antygeny zgodności tkankowej dzieli się, zależnie od budowy i czynności, na 2 klasy: I — antygeny grupy
A, B, C, oraz II — antygeny grupy D (DR, DQ, DP, DO);
Do celów transplantacyjnych oznacza się antygeny grup A, B oraz DR, łącznie 6 antygenów po 2 w każdej
grupie; różnią się one wyraźnie swoim wpływem na losy przeszczepu; największy mają antygeny klasy II–
DR, mniejszy klasy I–B, najmniejszy klasy I–A; wpływ innych antygenów obecnie ocenia się jako b. mały;
najlepsze wyniki uzyskuje się przy przeszczepieniu narządów o 6 zgodnych antygenach, gorsze przy
mniejszej zgodności;
Stosuje się wartość punktową dla oceny zgodności. Zgodność HLA – A daje 2 pkt, HLA – B 8 pkt, a HLA –
DR 14 pkt. Uzyskuje się 24 pkt. – pełna zgodność tkankowa. Jeżeli zgodność nie przekracza 10 pkt., szanse
1
na przyjęcie przeszczepu są znikome. Dobór antygenowy ma podstawowe znaczenie przy transplantacji
szpiku, nerek i trzustki, nieco mniejsze przy transplantacji wątroby i serca; poza doborem antygenowym b.
duże znaczenie dla powodzenia transplantacji ma:
czas niedokrwienia przed pobraniem narządu,
sposób i czas jego przechowywania,
sprawność zespołu operacyjnego
późniejsze postępowanie pooperacyjne.
Podział przeszczepów
autogeniczny
(autologiczny, inaczej autotransplantacja) – polega na przeniesieniu własnej tkanki
lub narządu z jednego miejsca na drugie, np. przeszczep skóry
izogeniczny (syngeniczny, izotransplantacja)
– polega na przeniesieniu tkanki lub narządu między
osobnikami identycznymi genetycznie np. bliźniętami jednojajowymi
allogeniczny
(także: alogeniczny, inaczej allotransplantacja) – polega na przeniesieniu tkanki lub
narządu między osobnikami tego samego gatunku, o podobnym, ale nie jednakowym genotypie,
np. człowiek → człowiek
ksenogeniczny
(heterologiczny, ksenogenny, ksenotransplantacja) – polega na przeniesieniu tkanki
lub narządu między osobnikami różnego gatunku np. świnia → człowiek
Narządy do przeszczepu można pobierać od osób żywych lub ze zwłok; we wszystkich krajach żyjącym
dawcą narządu może być osoba spokrewniona genetycznie (rodzice lub rodzeństwo).
Najczęściej są przeszczepiane jednak narządy pobrane ze zwłok za zgodą dawcy;
zgoda ta może być:
bezpośrednia
— świadome wyrażenie woli oddania narządu,
pośrednia
— brak sprzeciwu wyrażony za życia;
W Polsce od 1993 obowiązuje zgoda pośrednia, zw. też domniemaną.
Poltransplant
W
Polsce
od
1993
działa
organizacja
Poltransplant,
koordynująca
pobieranie,
przesyłanie
i przeszczepianie narządów; żaden z narządów służących do przeszczepiania nie może być przedmiotem
handlu. Jest to jednoznacznie potępione przez wszystkie środowiska transplantacyjne; prowadzenie
centralnego rejestru zgłoszonych sprzeciwów ich pobierania,
bieżący
nadzór
nad
prowadzeniem
krajowych
list
oczekujących
na
przeszczepy
budowa
i utrzymanie systemu informatyczno-łącznościowego pomiędzy ośrodkami transplantacyjnymi.
Wytyczne
w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu
zawarto w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007.
2
W Polsce krajowy zespół specjalistów ustalił konieczność orzeczenia o zgonie przez komisję złożoną z
trzech specjalistów II stopnia z czego przynajmniej jeden w dziedzinie anestezjologii i neurologii lub
neurochirurgii.
Żaden z członków komisji nie może brać udziału w przeszczepianiu .
Jeżeli komisja stwierdza zgon, to od tej chwili nie mamy do czynienia z chorym, lecz ze zmarłym. Komisyjne
orzeczenie o zgonie jest tylko wtedy ważne jeżeli wszyscy członkowie komisji są jednomyślni.
Przed rozpoczęciem procedury orzekania o śmierci mózgu, konieczny jest odpowiednio długi okres
obserwacji wstępnej. Za jego początek przyjmuje się moment, w którym odnotowano pojawienie się
klinicznych cech śmierci mózgu. Trwa on co najmniej 6 godzin w pierwotnych uszkodzeniach mózgu i co
najmniej 12 godzin w uszkodzeniach wtórnych; u dzieci do 2. roku życia zawsze powyżej 12 godzin.
Etap I
Stwierdzenie, że chory jest w śpiączce
Stwierdzenie, że chory jest sztucznie wentylowany
Rozpoznanie przyczyny śpiączki
Wykazanie pierwotnego lub wtórnego strukturalnego uszkodzenia mózgu
Stwierdzenie,
że
uszkodzenie
to
jest
nieodwracalne
wobec
wyczerpania
możliwości
terapeutycznych i upływu czasu
Wykluczenie:
chorych zatrutych i pod wpływem działania niektórych środków farmakologicznych (narkotyki,
neuroleptyki, środki nasenne, środki usypiające, środki zwiotczające mięśnie poprzecznie
prążkowane)
chorych w stanie hipotermii (≤35° ciepłoty powierzchniowej)
chorych z zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynologicznymi
noworodków donoszonych mających mniej niż 7 dni życia
Etap II
Brak odruchów pniowych:
reakcji źrenic na światło
odruchu rogówkowego
spontanicznych ruchów gałek ocznych, ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej z zimną wodą
reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych oraz brak reakcji
ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe w obszarze unerwienia rdzeniowego
odruchów wymiotnych i kaszlowych
odruchu oczno-głowowego
Trwałość bezdechu
3
Instrumentalne badania potwierdzające EEG
multimodalne potencjały wywołane
ocenę krążenia mózgowego:
przezczaszkowa ultrasonografia Dopplerowska
scyntygrafia perfuzyjna mózgu
angiografia mózgowa (zalecana aortoarteriografia)
Potencjalny dawca powinien być:
natleniony
Ciśnienie skurczowe nie powinno być niższe od 100 mmHg
Hematokryt wyższy niż 30%
Oczekujący na pobranie dawca powinien przebywać w warunkach aseptyki i otrzymywać
antybiotyki
Należy wyrównać objętość krwi krążącej i wszelkie niedobory
Przed przystąpieniem do pobrania narządów pobiera się węzeł chłonny w celu zbadania układu HLA
dawcy
Przeciwwskazania do pobrania narządów od nieżyjącego dawcy
Przeciwwskazania ogólne:
o
Nowotwory
o
Postępujące nieuleczalne zakażenie
o
Choroby systemowe
o
Nadciśnienie tętnicze
o
Cukrzyca
o
Immunosupresja
Leczenie immunosupresyjne jest bezwzględnym warunkiem przeżycia i funkcjonowania przeszczepu
Dysponujemy immunosupresorami chemicznymi i biologicznymi
Chemiczne to: aziatopryna, cyklofosfamid, glikokortykoidy, cyklosporyna
Biologiczne to : surowica antylimfocytarna, przeciwciała antylifocytarne, królicza surowica
antytymocytarna
P
RZESZCZEPIANIE NERKI
Podstawowym wskazaniem do transplantacji jest przewlekła niewydolność nerek
Przeszczepianie narządu od dawcy żywego daje znacząco lepsze rezultaty niż w wypadku pobrań od osób
zmarłych. Przyczynia się do tego głównie ogólny lepszy stan nerki oraz skrócony czas sztucznego
podtrzymania funkcji narządu poza organizmem człowieka. Olbrzymie zapotrzebowanie na organy nie
4
usprawiedliwia jednak ryzykowania zdrowia potencjalnego dawcy. Operacje takie są wykonywane
wyłącznie, jeśli dawcy nie zagraża żadne niebezpieczeństwo; w praktyce oznacza to, że zostają nimi
głównie osoby między 18, a 55 rokiem życia o idealnym stanie zdrowia.
Potencjalny
dawca
musi
mieć
dwie
zdrowe
nerki,
nie
wykazujące
żadnych
odchyleń
w standardowych testach stanu układu wydalniczego: klirensie kreatyniny, ogólnym badaniu moczu,
dobowym białkomoczu i posiewu bakteryjnego moczu.
Ogólny stan zdrowia zostanie oceniony na podstawie wyników badań krwi (grupa, morfologia, parametry
biochemiczne), EKG, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.
Standardowym wymogiem jest również aktualne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby
typu B.
Odpowiednie testy specjalistyczne mają na celu stwierdzenie stopnia zgodności tkankowej.
Przed operacją wykonuje się badania obrazowe (arteriografia, tomografia komputerowa bądź – rzadziej –
rezonans magnetyczny), mające pomóc w wyborze strony operacji i ułatwić pracę ekipie chirurgów
W wypadku braku osoby z rodziny, mogącej ofiarować nerkę, przeszczep od osoby zmarłej uważa się za
dostateczną alternatywę. Optymalnym dawcą jest poprzednio zdrowy pacjent w wieku od 3 do 65 lat, u
którego doszło do śmierci mózgu z powodu innego niż incydent mózgowo-naczyniowy (udar mózgu
niedokrwienny lub krwotoczny).
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do pobrania nerki jest:
Stwierdzenie w wywiadzie choroby nowotworowej, z wyłączeniem niektórych nowotworów
mózgu, skóry i zmian in situ szyjki macicy.
Stwierdzenie zakażenia wirusem HIV lub jego podejrzenie ze względu na przynależność do grup
wysokiego ryzyka itp.
Stwierdzenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (antygen powierzchniowy HBV)
Stwierdzenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C
Stwierdzenie ciężkiego zakażenia bakteryjnego (bakteriemia, urosepsis, gruźlica)
Podejrzenie
ciężkiego
uszkodzenia
narządu
(podwyższone
stężenie
kreatyniny
w surowicy, uszkodzenie mechaniczne, choroba nerek w przeszłości)
W wypadku nerki najbardziej efektywnym sposobem przechowywania jest poddanie jej ciągłej perfuzji
narządowej roztworem koloidowym w obniżonej temperaturze środowiska, co umożliwia funkcjonowanie
do 72 godzin. Zwykle jednak tak długa przerwa nie jest wymagana i do utrzymania funkcji organu
wystarczą o wiele prostsze środki.
Standardową procedurą pozostaje zanurzenie nerki w roztworze prezerwacyjnym, oziębionym do 0-4 °C.
Umożliwia to utrzymanie narządu do 48 godzin bez znacznego nakładu środków. Idea polega na dobraniu
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin