ASTMA  OSKRZELOWA (ASTHMA  BRONCHIALE)

Definicja

              Astma oskrzelowa – jest chorobą charakteryzującą się rozlanym zwężeniem dolnych dróg oddechowych, występującym nagle i zmieniającym swe nasilenie w krótkim okresie czasu w przebiegu reakcji alergicznej typu wczesnego. Objawy te ustępują pod wpływem leczenia lub samoistnie.

              Jest to więc choroba charakteryzująca się okresowym występowaniem objawów nadwrażliwości oskrzeli i ich odwracalnej obturacji.                     

Objawia się to napadami silnej duszności, spowodowanymi :

1.     skurczem mięśni gładkich oskrzeli,

2.     obrzękiem błony śluzowej oskrzeli,

3.     wytwarzaniem gęstej, lepkiej śluzowej wydzieliny w świetle oskrzeli.

Wszystkie te przyczyny prowadzą do znacznego zwężenia światła oskrzeli oraz znacznego utrudnienia przepływu powietrza, zwłaszcza w fazie wydechowej. Wydech jest utrudniony, przedłużony i świszczący.

              Od astmy atopowej należy jednak odróżnić inne stany, o różnych przyczynach i przebiegu, ale o podobnym przebiegu klinicznym.           Nazywamy je zespołami astmatycznymi :

·        w przebiegu zakażenia układu oddechowego,

·        powysiłkowy,

·        psychogenny (hiperwentylacja z wtórną hipokapnią i skurczem oskrzeli),

·        odruchowy (kaszel, zimno, substancje chemiczne),

·        nadwrażliwość na salicylany.

Atopia

              Atopia – jest to wrodzona, genetycznie uwarunkowana predyspozycja         do reagowania w sposób nadwrażliwy odczynem natychmiastowym typu I (odczyn wczesny – anafilaktyczny) na antygeny, które u większości osób danej populacji nie wykazują tak silnej immunogenności. Spowodowane jest to tym, że osobnicy atopowi wytwarzają większą ilość immunoglobulin klasy IgE       oraz mają większą liczbę receptorów w błonach komórkowych o dużym powinowactwie do IgE.

              Do chorób atopowych oprócz astmy oskrzelowej zalicza się także inne stany chorobowe :

·        wstrząs anafilaktyczny,

·        gorączkę sienną,

·        pokrzywkę,

·        obrzęk Quinckego,

·        niektóre postacie wyprysku,

·        napadowy, śluzowy nieżyt jelit.

Astma oskrzelowa atopowa – jest schorzeniem alergicznym, uwarunkowanym genetycznie, w którym występuje skłonność do reagowania napadowym skurczem oskrzeli i innymi objawami na zetknięcie się z substancjami, na które doszło do uczulenia. Wyraża się to łatwością wytwarzania pod wpływem kontaktu z antygenem, przeciwciał klasy IgE, które usadawiają się na powierzchniach komórek tucznych – mastocytów, mieszczących się w błonie śluzowej oskrzeli. Pojawiający się w ustroju antygen łączy się z przeciwciałami, co powoduje uwalnianie tzw. mediatorów  reakcji alergicznej. Powodują one szybko narastający skurcz oskrzeli, rozszerzenie naczyń krwionośnych                  i zwiększenie ich przepuszczalności oraz stymulują produkcję śluzu.

Antygenami (alergenami) najczęściej są :

·        składniki kurzu domowego,

·        roztocza,

·        pleśnie,

·        pyłki kwiatowe roślin,

·        sierść zwierząt,

·        wełna naturalna,

·        związki chemiczne,

·        leki,

·        składniki pokarmowe.

Na częstość i nasilenie napadów mogą wpływać:

·        niska temperatura powietrza,

·        wzrost wilgotności powietrza,

·        zmiany pogody,

·        zanieczyszczenie powietrza,

·        intensywne substancje zapachowe (kosmetyki, farby),

·        dym tytoniowy,

·        alergeny wziewne,

·        alergeny pokarmowe i dodatki do pokarmów (konserwanty, barwniki),

·        wysiłek fizyczny,

·        stres, zaburzenia równowagi psychicznej,

·        zmęczenie,

·        stany zapalne dróg oddechowych,

·        zmiany hormonalne (dojrzewanie, ciąża, przekwitanie),

·        czynniki toksyczne pochodzenia zawodowego,

·        niewystarczające leczenie,

Przebieg kliniczny ataku astmy oskrzelowej

              Napady astmy najczęściej występują w nocy. Chory budzi się z uczuciem duszności i odruchowo przyjmuje pozycję pionową z podparciem, ponieważ taka pozycja umożliwia wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych,  co znacznie ułatwia wydech.

Stojąc przy chorym wyraźnie słychać głośny, świszczący oddech.

Skóra chorego staje się sina, szczególnie na twarzy.                                                  Przy dłużej trwającym napadzie skóra na twarzy może być obrzęknięta.

Żyły szyjne ulegają rozszerzeniu i lepszemu wypełnieniu.

Napad kończy się zwykle po kilkunastu lub kilkudziesięciu minutach kaszlem, połączonym z odkrztuszaniem gęstej, lepkiej wydzieliny.

              Jeżeli napad duszności trwa dłużej niż 24 godziny lub ataki powtarzają się wielokrotnie w ciągu dnia w krótkich odstępach czasu, to mówimy o stanie astmatycznym.

Chory w stanie astmatycznym :

·        ma duża duszność typu ortopnoicznego,

·        używa dodatkowych mięśni oddechowych,

·        jest rozdrażniony i niespokojny, potem wyczerpany,

·        ma częstość oddechów jest > 25 / min., oddech jest głośny, świszczący,

·        ma tachykardię > 120 / min.,

·        ma tętno paradoksalne,

·        ma podwyższone ciśnienie tętnicze krwi,

·        mówi z trudnością, pojedynczymi słowami,

·        ma znacznie obniżony szczytowy przepływ wydechowy,

·        nie reaguje na doraźnie podany lek rozkurczowy,

·        ma zmiany w gazometrii.

Objawy wskazujące na zagrożenie życia w stanie astmatycznym :

·        pO2 < 60 mmHg (8 kPa),   N: 70-116mmHg (9,2-15,5kPa),

·        pCO2 norma lub > 45 mmHg (6 kPa),   N : 35-45mmHg (4,7-6kPa),

·        saturacja < 92 %,

·        szczytowy przepływ wydechowy < 30 % wartości maksymalnej,

·        „cicha klatka piersiowa” lub słabnący wysiłek oddechowy,

·        bradykardia,

·        hipotonia,

·        wyczerpanie, splątanie, śpiączka.

Leczenie astmy oskrzelowej :

Cele skutecznego leczenia astmy to:
1. trwałe opanowanie objawów chorobowych,
2. zapobieganie występowaniu zaostrzeń,
3. utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej 

    zbliżonym do prawidłowego,
4. utrzymywanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności

    podejmowania wysiłków fizycznych,
5. unikanie skutków ubocznych stosowanych leków,
6. niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza 

    przez drogi oddechowe,
7. niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy.

Składowe postępowania w astmie to:
   1) edukacja chorego i jego bliskich,
   2) ocena i monitorowanie ciężkości astmy,
   3) zalecenie unikania lub kontrolowania czynników wyzwalających

       zaostrzenia astmy,
   4) opracowanie indywidualnego planu leczenia przewlekłego,
   5) opracowanie indywidualnego planu leczenia zaostrzeń,
   6) zapewnienie stałej opieki, z regularną kontrolną oceną chorego.

Przewlekłe leczenie farmakologiczne astmy : leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na :
   1) kontrolujące chorobę - są to leki przyjmowane stale, codziennie,

       pozwalające uzyskać i utrzymywać kontrolę astmy przewlekłej  :
                    a) glikokortykosteroidy (GKS) wziewne (leki pierwszego wyboru)

i stosowane ogólnoustrojowo
b) długo działające beta2-mimetyki wziewne (LABA)
c) leki przeciwleukotrienowe
d) kromony
e) teofilina w postaci o przedłużonym uwalnianiu
f) przeciwciała anty-IgE (s.c. co 2-4 tyg. - przyp. red.)

   2) stosowane doraźnie - są to szybko działające leki rozszerzające oskrzela,

       które znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy
         a) szybko działające beta2-mimetyki wziewne (ewentualnie doustne, jeśli 

             chory nie może przyjmować leków wziewnie),
         b) GKS stosowane ogólnoustrojowo,
         c) leki przeciwcholinergiczne,
         d) metyloksantyny.

Preferowaną drogą podawania leków przeciwastmatycznych jest droga wziewna, gdyż tym sposobem lek dociera bezpośrednio do dróg oddechowych, gdzie może osiągnąć stężenie terapeutyczne, a jednocześnie jego niepożądane działanie ogólnoustrojowe jest ograniczone lub nawet całkowicie zniesione. Wziewne leki przeciwastmatyczne są dostępne w formie inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem, inhalatorów suchego proszku oraz w formie nebulizacji. Podstawowe znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa leczenia lekami wziewnymi ma prawidłowa technika inhalacji, którą chory musi dobrze opanować.

Postępowanie lecznicze w zaostrzeniu astmy

1. W lekkim zaostrzeniu astmy należy zastosować dodatkową dawkę krótko działającego beta2 – mimetyku w postaci wziewnej i prowadzić leczenie domowe,
2. Natychmiastowa pomoc lekarska jest konieczna, gdy chory znajduje się  w grupie wysokiego ryzyka, nie uzyskał poprawy po wdechach beta2 – mimetyku utrzymującej się przynajmniej przez 3 godziny lub zalecony przez lekarza ogólnie działający kortykosteryd nie przyniósł poprawy mimo upływu 2 – 6 godzin. Do grupy zwiększonego ryzyka należą chorzy:
3. Leczeni aktualnie glikokortykosterydami,
4. Hospitalizowani w ostatnim roku z powodu zaostrzeń astmy,
5. Korzystający w ostatnim roku z pomocy ratunkowej z powodu zaostrzeń astmy (w tym intubowani),
6. Z objawami zaburzeń psychicznych,
7. Nieprzestrzegający planu leczenia.
8. Postępowanie doraźne rozpoczyna się zastosowaniem tlenoterapii      przez maskę.
9. Nebulizacja : Salbutamol 2,5 mg/dawkę, Fenoterol 5,0 mg/dawkę,
10. Przy braku nebulizatora można posłużyć się oryginalnym opakowaniem leków z dozownikiem ciśnieniowym : Berotec, Salbutamol, Salbuvent, Ventolin – podając 2 – 4 wziewy co 20 minut.
11. Podczas leczenia należy monitorować : częstość tętna i oddechu, zmiany tętna paradoksalnego, sprawność wentylacyjną, saturację hemoglobiny tlenem, czynność bioelektryczną serca (ekg).
12. Jeżeli chory wcześniej przyjmował glikokortykosteryd lub gdy nie ma poprawy po lekach beta2 – mimetycznych  należy podać choremu Hydrocortisonum 200 mg i.v. lub Encorton 30 – 60 mg p.o., ewentualnie Fenicort 25 mg i.v.
13. W ciężkich zaostrzeniach astmy leczenie należy rozszerzyć o beta2 – mimetyki podawane podskórnie, domięśniowo lub dożylnie, np. Salbutamol 0,5 – 1,0 mg.
14. Przy braku poprawy należy uzupełnić leczenie o lek antycholinergiczny, np. Atrovent w nebulizacji.
15. Jeżeli chory nie otrzymywał ostatnio teofiliny, można podać Aminophylinum 250 mg i.v.
16. Jeżeli podawane leki są nieskuteczne i występują wskaźniki zagrożenia życia chorego należy zaintubować i rozpocząć wentylacje mechaniczną. W premedykacji przed intubacją należy choremu podać Dormicum            lub Ketaminę, następnie utrzymując sedację podawaniem dożylnym ketaminy.