opracowanie_pyta.doc

HISTOKLINIKA RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO PŁUC

Rak anaplastyczny drobnokomórkowy jest najbardziej złośliwą postacią raka oskrzela. Zbudowany jest z drobnych komórek wielkości limfocyta lub nieco większych, w preparatach cytologicznych nie posiadających jąderek, o skąpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (rak owsianokomórkowy); nie tworzą one żadnych struktur gruczołowych ani warstwowych. Komórki guza posiadają ziarnistości neuroendokrynne (są dodatnie w odczynie na chromograninę)i wywodzą się z komórek Kulczyckiego. Stosunkowo często produkują też różne hormony, które można wykazać immunohistochemicznie (bombezyna, calcitonina) lub, co manifestuje się klinicznie zespołami endokrynnymi. Komórki szybko rosnącego raka, łatwo ulegają martwicy, a pozostały po ich rozpadzie materiał DNA widoczny jest w preparatach histologicznych w postaci niebieskiego zabarwienia hematoksyliną ścian naczyń i niektórych innych struktur tkankowych (objaw Azopardiego). W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu łatwo ulegają mechanicznemu uszkodzeniu, co też jest charakterystyczną cechą tego raka. Rak drobnokomórkowy szybko przerzutuje do innych narządów i nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, ale dobrze reaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.

SKAZY KRWOTOCZNE (naczyniowe, płytkowe, osoczowe)

SKAZY NACZYNIOWE

przyczyną krwawień są wrodzone lub nabyte nieprawidłowości w budowie i czynności ścian naczyniowych, powodujące ich zwiększoną przepuszczalność.

skazy naczyniowe uwarunkowane genetycznie

choroba Rendu i Oslera – dziedziczona AD teleangiektazja, objawiająca się malformacjami naczyniowymi. W przebiegu choroby w okresie pokwitania pojawiają się na błonach śluzowych nosa, jamy ustnej, warg i języka, a także przewodu pokarmowego (żołądka, przełyku, dróg moczowych) podatne na urazy naczyniaki. Liczba naczyniaków wzrasta z wiekiem; nasilają się również objawy kliniczne. Krwotoki z nosa leczy się miejscowo lekami hemostatycznymi bądź tamponadą;

zespół Marfana oraz zespół Ehlersa i Danlosa – nadmierna kruchość naczyń, powodująca skłonność do krwawień, spowodowana genetycznymi defektami elastyny i kolagenu. Skaza krwotoczna przebiega zwykle łagodnie, natomiast w zespole Marfana może dojść do zgonu w wyniku pęknięcia rozwarstwionej ściany aorty

skazy naczyniowe nabyte

zespół Schonleina i Henocha - choroba autoimmunologiczna polegająca na zapaleniu drobnych naczyń krwionośnych, na skutek odkładania się w nich kompleksów immunologicznych zawierających IgA. Zaczyna się ona zazwyczaj po infekcji lub w jej trakcie. Najczęściej są to infekcje górnych dróg oddechowych (przede wszystkim angina paciorkowcowa), ale rzut choroby może być również wyzwolony na przykład zapaleniem żołądka i zakażeniem Helicobacter pylori oraz wystąpić po przechorowaniu ospy wietrznej, odry, różyczki, WZW B. Kompleksy immunologiczne składające się z przeciwciał (IgA) i antygenu odkładają się w ścianach drobnych naczyń krwionośnych wywołując miejscowy stan zapalny, prowadzący do zaburzeń przepływu krwi i miejscowych ognisk martwicy OBJAWY: zmiany skórne (90% przypadków) – pod postacią wysypki krwotocznej (wybroczyn – plamicy), zlokalizowanej głównie na kończynach dolnych i pośladkach, najczęściej niebolesne (chociaż pacjenci zgłaszają swędzenie), ustępujące z zasinieniem; Zmiany stawowe (75%) – bóle i obrzęk stawów (najczęściej skokowych, kolanowych, łokciowych); Bóle brzucha (60%) – wywołane miejscowymi ogniskami zapalnymi w naczyniach krezki, czasem bardzo silne (występują objawy ostrego brzucha, co przy błędnym rozpoznaniu prowadzi do niepotrzebnych interwencji chirurgicznych). Może im towarzyszyć obecność krwi w kale; Zmiany nerkowe (20%); Zmiany płucne (rzadko, <5%); Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (około 10%), najczęściej objawiające się bólami głowy. Zazwyczaj choroba przebiega w sposób łagodny i przemija bez powikłań, chociaż zdarzają się nawroty.

plamice naczyniowe polekowe – zw. ze stosowaniem niektórych antybiotyków oraz sulfamidów, furosemidu, preparatów jodowych, spowodowane są zwiększoną przepuszczalnością naczyń lub aseptycznym zapaleniem naczyń

plamice naczyniowe w wyniku przebiegu zakażeń bakteryjnych (np. zapalenie wsierdzia, dur, szkarlatyna), wirusowych (Ebola), pierwotniakowych, riketsjoz. Wskutek toksycznego uszkodzenia śródbłonka naczyń i powstawania drobnych zatorów tego typu skazy mogą mieć bardzo szybki przebieg. Gorączce i plamicy skórnej często towarzyszy niewydolność wielu narządów, najczęściej nerek i płuc.

niektóre choroby – choroba reumatoidalna, cukrzyca; niewłaściwa budowa kolagenu może przyczyniać się do mniejszej szczelności naczyń w: szkorbucie, przypadku nadmiary kortykosteroidów (zwiększony kat. białek ściany naczyń), starość (zanik elastyny)

SKAZY PŁYTKOWE

małopłytkowość

Mała liczba tych elementów krwi może być spowodowana zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku kostnym oraz przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.
Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku przez leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen), zakażenia (np. HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez komórki białaczkowe czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku. Spośród małopłytkowości uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek sporą grupę stanowią trombocytopenie spowodowane przez własne przeciwciała organizmu. Tak dzieje się między innymi w samoistnej plamicy małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej znanych małopłytkowości. Inne przyczyny obejmują niszczenie płytek przez powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki serca (uszkodzenia mechaniczne).

Przyczyny trompocytopenii:

zmniejszone wytwarzanie płytek – uogólniona choroba szpiku kostnego (niedokrwistość plastyczna, naciek szpiku kostnego), szczególne upośledzenie wytwarzania płytek (alkohol, cytotoksyny, odra, HIV), zaburzenia dojrzewania megakariocytów (niedokrwistość megaloblastyczna i nocna napadowa hemoglobinuria)

skrócenie czasu przeżycia płytek – immunologiczne niszczenie płytek (autoimm plamica małopłytkowa), nieimmunolog. niszczenie płytek (plamica małopłytkowa zakrzepowa/zespół hemolityczno-mocznicowy, DIC)

sekwestracja płytek krwi w śledzionie – małopłytkowość współwyst. z powiększeniem śledziony, nadmiernie gromadzącej elementy morfotyczne krwi

małopłytkowość poprzetoczeniowa – płytki są niestabilne przy temp. 4⁰C – masywne przetoczenie przechowywanej krwi może być przyczyną krwawień

Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią z błon śluzowych. Na ich skórze pojawiają się drobne wybroczyny. Najwięcej będzie ich widać na kończynach i na tułowiu. Pojawią się też pierścieniowate wylewy w miejscach nakłuć, podbiegnięcia krwawe oraz nawracające krwawienia z dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego. Może występować krwiomocz. Pojawiać się mogą krwotoki z dróg rodnych. Wystąpić mogą krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego (bardzo groźne, mogą być przyczyną śmierci).
Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in. hemofilia) wylewów do stawów i mięśni.
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną liczbę płytek (poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia przy prawidłowym czasie krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest poszukiwanie ewentualnych chorób będących przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np. białaczki) oraz badanie szpiku kostnego.

nadpłytkowość

liczba płytek > 500tys/µl, a ich czynność jest zaburzona; wyróżnia się pierwotną, towarzyszącą chorobom mieloproliferacyjnym (czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka szpikowa), wtórna, która się pojawia w przebiegu nowotworów i stanów zapalnych np. u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Powikłaniami są zarówno zakrzepowe, jak i krwawienia (przewód pokarmowy, nos, skóra). Przyczyną krwawienia jest upośledzona agregacja płytek, zakrzepy i krwawienia pojawiają się przy liczbie płytek <1mln

zaburzenia funkcji płytek

wrodzone bardzo rzadko i wynikają z nieprawidłowości w budowie receptorów błonowych (choroba Glanzmanna, zespół Bernarda i Souliera) lub z niedoborów ziarnistości płytkowych (choroba puli magazynowej).

Zaburzenia nabyte towarzyszą m.in. mocznicy, przewlekłym chorobom wątroby, zespołom mieloproliferacyjnym, białaczkom, mogą być też spowodowane lekami hamującymi agregację

SKAZY OSOCZOWE

obejmujące zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi i fibrynolizy, wynikają z niedoboru lub braku osoczowych czynników krzepnięcia. Niedobory te mogą być wrodzone (np. w hemofilii) lub nabyte (np. niedobór protrombiny wynikający z niedoboru wit. K)

Choroba von Willebranda  jest chorobą charakteryzującą się skłonnością do krwawień samoistnych lub po urazach (operacja, uderzenie itp.). Występuje w postaci ciężkiej, umiarkowanej i lekkiej. Przyczyną jej jest brak we krwi czynnika von Willebranda odpowiedzialnego za zlepianie się płytek krwi i ochranianie czynnika krzepnięcia VIII.

Wydłużenie czasu krwawienia przy zachowanej prawidłowej liczbie krwinek płytkowych jest typowym odchyleniem laboratoryjnym tej choroby.

Choroba von Willebranda rozwija się w wyniku niedoboru osoczowego czynnika krzepnięcia - czynnika von Willebranda (vWF). Czynnik von Willebranda jest glikoproteiną występującą w kompleksie z czynnikiem VIII. Warunkuje on prawidłową adhezję płytek krwi do uszkodzonej ściany naczynia.

vWF jest aktywny głównie w warunkach szybkiego przepływu krwi. Dlatego jego niedobór ujawnia się najwcześniej w narządach bogatych w małe naczynia, takich jak skóra, przewód pokarmowy, macica.

Choroba von Willebranda ma podłoże genetyczne. Niedobór vWF jest spowodowany mutacją genu kodującego czynnik, zlokalizowanego na chromosomie 12 (12p13.2).

W zależności od typu, w chorobie von Willebranda występuje zwiększona skłonność do krwawień. W łagodnych postaciach są to głównie krwawienia skórno-śluzówkowe - przedłużające się, obfite menstruacje, krwawienia z nosa, zwiększona częstość występowania podbiegnięć krwawych, krwotoki po zabiegach dentystycznych i chirurgicznych. W cięższych postaciach mogą występować wylewy do stawów i mięśni czy nasilone krwotoki z przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób u których współistnieje angiodysplazja jelitowa.

Hemofilia A i B są chorobami sprzężonymi z płcią. Geny, których mutacje wywołują choroby, znajdują się na chromosomie X. Hemofilie dziedziczone są w sposób recesywny.

Hemofilia A - spowodowana mutacją w locus Xq28 powodującą niedobór VIII czynnika krzepnięcia krwi (czynnika antyhemolitycznego); klasyczna hemofilia.

Hemofilia B– mutacja w locus Xq27.1-q27.2, niedobór IX czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Christmasa).

Hemofilia C– mutacja w locus 4q35, niedobór XI czynnika krzepnięcia krwi (czynnika Rosenthala), najczęściej w populacji Żydów Aszkenazyjskich, dziedziczenie autosomalne recesywne.

Objawy: krwawienia podskórne, wylewy do mięśni, nawracające wylewy do dużych stawów: obrzęk, ucieplenie, ograniczenie ruchomości, bolesność, zniszczenie struktury stawu – artropatia hemofilowa, krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa, krwioplucie około infekcyjne, u niemowląt i małych dzieci wylewy na głowie, krwiomocz, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (objawia się silnym bólem głowy), krwawienie pozaotrzewnowe, do mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Nabyte niedobory czynników krzepnięcia mogą być spowodowane chorobami przewlekłymi (np. chorobami wątroby lub nowotworami), ostrymi stanami, np. rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym DIC, w którym czynniki krzepnięcia ulegają szybkiemu zużyciu) lub niedoborem witaminy K (wytwarzanie czynników II, VII, IX i X wymaga witaminy K). Mogą też być związane z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych, takich jak heparyna lub acenokumarol. Nabyte niedobory mogą obejmować jednocześnie wiele czynników krzepnięcia, konieczne jest właściwe rozpoznanie i leczenie.

DIC (rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe)

zespół chorobowy polegający na aktywacji (w przebiegu różnych chorób) kaskady krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych naczyń krwionośnych (niedotlenienie tkanek), co w efekcie często doprowadza do zużycia czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej ("koagulopatia ze zużycia"). Występuje jako powikłanie innych chorób w formie ostrej, podostrej i przewlekłej Najczęściej dochodzi do masowej fibrynolizy, czemu towarzyszą liczne wynaczynienia i krwotoki. DIC może doprowadzić do wstrząsu, który niekiedy kończy się nawrotem choroby. Jeśli wstrząs dotyczy wielu narządów, może okazać się śmiertelny.

MORFOLOGIA- w przebiegu DIC drobne zakrzepy i zatory tworzą się gł. w małych tętniczkach i nacz. włosowatych nerek, nadnerczy, mózgu i serca. Często dochodzi do znacznego uszkodzenia płuc, wątroby i bł. śl. przewodu pokarmowego. Zatory w kłębuszkach nerkowych czasem wywołują tylko nieznaczne obrzmienie śródbłonka, czasem powst. ogniskowy stan zapalny. W korze w wyniku niedokrwienia powstają zawały, niekiedy może dojść do całkowitej martwicy kory obu nerek. Zajęcie nadnerczy prowadzi do zespołu Waterhouse’a-Friedrichsena. Mikrozawały wyst. także w mózgu, gdzie zwykle otaczają je drobne lub rozległe wylewy krwawe. Podobne wyst. w sercu i przednim płacie przysadki. DIC może być przyczyna zespołu Sheehana. W DIC tendencja do krwawień wyraża się nie tylko znaczniejszymi niż zwykle wylewami w miejscach zawałów, lecz także rozległymi wybroczynami i podbiegnięciami krwawymi w skórze, bł. surowiczych, nasierdziu, osierdziu, płucach i bł. śl. dróg moczowych.

KLINIKA Ostry DIC (np. w przebiegu powikłań porodowych) objawia się gł. skazą krwotoczną, natomiast w przewlekłej formie tego zespołu (np. u chorych na raka) dominują następstwa zamknięcia naczyń. Najbardziej typowe jest tworzenie się zatorów w drobnych naczyniach. Niekiedy objawy są mało wyraźne, ale zdarzają się także: wstrząs z ostrą niewydolnością nerek, duszność, sinica, drgawki i śpiączka oraz spadek ciśnienia krwi. Występuje skaza krwotoczna w postaci przedłużonych krwawień poporodowych lub sińców i wybroczyn w skórze oraz tk.podskórnej. Występuje obniżenie liczby płytek krwi i przedłużenie czasów PT i PTT w wyniku nadmiernego zużycia płytek, czynników krzepnięcia i fibrynogenu. W osoczu stwierdza się produkty rozpadu włóknika.

PRZYCZYNY: powikłania położnicze (najczęstsza przyczyna): zator wodami płodowymi, rzucawka porodowa, nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska, sztuczne poronienie, obumarcie płodu, łożysko przerośnięte, zakażenie wewnątrzowodniowe; sepsa, najczęściej spowodowana bakteriami gram-ujemnymi uwalniającymi lipopolisacharyd, a także rzadziej gram-dodatnimi (z powodu ich mukopolisacharydów); uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu chirurgicznym, wypadku (np. zmiażdżenia); hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia; gorączki krwotoczne wywołane przez różne wirusy, a także wiremia w przypadku CMV, HIV, Epsteina-Barr; ostra białaczka promielocytowa (z powodu rozpadu komórek posiadających ziarnistości, których zawartość aktywuje układ krzepnięcia), ostra białaczka mielomonocytowa, gruczolakorak;  choroby trzustki ...