KARDIOLOGIA 13 X 2008
TEMAT: ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
1. Zawał mięśnia sercowego ( STEMI ) jest zespołem klinicznym spowodowanym zwykle ustaniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia, doprowadzającym do martwicy m. sercowego, przejawiającej sie wzrostem stężenia jej markerów we krwi i przetrwałym uniesieniem odcinka ST w EKG.
2. Ostry zespół wieńcowy ( ACS )
- niestabilna choroba wieńcowa
- zawał serca bez podwyżenia ST
- zawał serca z podwyżeniem ST ( STEMI )
- nagły zgon sercowy
3. Zawał m. sercowego z podwyżeniem St - patofizjologia
a) pęknięcie owrzodzonej blaszki mieżdżycowej
b) stopniowa erozja blaszki
c) zakrzep
d) zamknięcie światła tętnicy wieńcowej
4. Zawał serca - naturalny przebieg
śmiertelność pozaszpitalne 30-50%
5. Obraz kliniczny OZW
- ból w klatce piersiowej ( > 20 min) z promieniowaniem do lewego ramienia, żuchwy, pleców - nie ustępuje po podaniu NTG !!!
- zespól objawów charakterystycznych dla schorzeń j. brzuszej
- objawy spadku RR ( hipotomia)
- objawy spadku HR ( tachykardia)
- objawy pobudzenia AUN
- duszność
- niepokój
6. STEMI - diagnostyka i rozpoznanie
a) obraz kliniczny
b) badania biochemiczne
- mioglobina
- troponina I, T
- CK MB mass
c) EKG
- nowe uniesienie ST u pkt. J o 2mm w V1-3 oraz 1mm w pozostałych odprowadzeniach ( 2 sąsiadujące odprowadzenia)
- świeży blok lewej odnogi p. Hisa!
7. Zawał bezobjawowy, bądż z niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych
- genetycznie wysoki próg bólu
- cukrzyca
- podeszły wiek
- alkoholizm
8. Zawał serca - cele lecznicze
- wczesna drożność tętnicy odpowiedzialej za zawał
- pełna reperfuzja
- trwały efekt leczenia
- mniejsze uszkodzenie miokardium
- lepsza funkcja lewej komory
- mniejsza śmiertelność wczesna i odległa
9. Postępowanie przedszpitalne
- unieruchomienie
- dojście żylne
- tlen ( 2-4 l/min)
- NTG s.l ( 1-2 x)
- walka z bólen ( morfina, fentanyl)
- EKG
- ASA 150 - 325 mg ( preparat niepowlekany)
10. Postępowanie szpitalne
- ostateczna weryfikacja rozpoznania - gdy MI z podwyżeniem ST
- tak szybko jak można zastosować procedurę przywracającą drożność naczynia do zawałowego
- leczenie fibrynolityczne
- pierwotna wieńcowa
- przed podjęciem decyzji o typie leczenia reperfuzyjnego trzeba uwzględnić: czas od początku bólu zawałowego, stan kliniczny chorego, ryzyko związane z leczeniem fibrynolitycznym, czas transportu do pracowni hemodynamiki
11. STEMI - kliniczne wykładniki podwyzszonego ryzykka
- hipotensja
- utrzymująca się niewydolność serca
- złośliwa arytmia poza ostrą fazą
- nawracające dolegliwości wieńcowe
- upośledzenie kurczliwości z EF V 35%
- indukowane niedokrwienie obejmujące ponad 50 % pozostałego żywotnego m. sercowego
12. Lokalizacja zawału w EKG ( wg. obowiązujących zaleceń ESC):
- ściana dolna - I, III, aVF
- ściana przednia - od V1 do V4
- ściana boczna - I, aVL, V5, V6
- prawa komora - V4R
- ściana tylna - R jest większe od S w V1
13. Mało typowa lokalizacja MI a zmiany w EKG
- zawał PK - uniesienie ST V4R oraz uniesienie ST V1 + uniesienie ST III>II
- zawał ściany tylnej - R/S > 1 w V1, V7-8
14. Leczeni ostrej fazy STEMI
Terapia reperfuzyjna - pierwotna angioplastyka wieńcowa pPCI
- terapia reperfuzyjna wskazana u wszystkich chorych z bólem w klatce piersiowej <12H z towarzyszącym uniesieniem ST lub świeżym LBBB
- preferowana metoda leczenia, jeżeli wykonana przez doświadczony zespół V 90 min od momentu pierwszego kontaktu z zespołem medycznym
- wskazana u chorych we wstrząsie kardiogennym a także z p/wsk do leczenia fibrynolitycznego
- -antagoniści IIa/IIIb z pierwotnym PCI
-ASA
-ACEI lub ARB
-Beta-blokery
-Statyny
-Nitraty
-Antagoniści wapnia
-Magnez
-Lodokaina
15. Leczenie Fibrynolityczne - wskazania
- obraz kliniczny ACS
- czas: ból do 12 H
- obraz EKG - dla STEMI
16. Leczenie fibrynolityczne - p/wska bezwzględne
- przebyty udar krwotoczny lub udar o niejasnej etiologi niezależnie od czasu kiedy wystapił
- udar niedokrwienny w poprzedzających 6 miesiącach
- uszkodzenie lub choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego
- niedawno przebyty duży uraz/ zabieg operacyjny/ uraz głowyy ( ostatnie 3 tyg.)
- krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 30 dni
- skaza krwotoczna
- rozwarstwienie aorty
17. Tabela - leczenie fibrynolityczne u chorych ze STEMI - najczęściej stosowane schematy
a) streptokinaza (SK )- dawkowanie: 1,5 ml j. w 1--ml 5% roztworuglukozy lub 0,9% NaCl i.v. w ciągu 30-6-min
b) alteplaza ( tPA ) - dawkowanie: wstrzyknięcie i.v. 15mg, następnie 0.75mg/kg i.v. w ciągu 30 min potem 0,5 mg/kg i.v. w ciągu 60 min ( łąćznie < lub = 100mg)
c) reteplaza ( r-PA) - dawkowanie: 10 j. + 10j. we wstrzyknięciu o.v. w odstepie 30 min
d) tenekteplaza ( TNK-tPA) - dawkowanie: pojedyńcze wstrzyknięcie i.v.- 30mg gdy mc.< 60 kg; 35mg, gdy mc. od 60 do 70kg; 40mg, gdymc. od 70 do 80kg; 45mg, gdy mc. od 80 do 90kg; 50mg, gdy mc.>lub=90kg
Równocześnie z lekiem fibrynolitycznym HNF- heparyna niefrakcjonowana
18. STEMI - leczenie interwencyjne
a) kiedy
- primary PCI- alternatywa leczenia fibrynolitycznego
- wstrząs kardiogenny
- ratunkowa PCI - po nieudanym leczeniu fibrynolitycznym
- przy p/wskazaniach do trombolizy
b) przewaga względem fibrynolizy
- znamienne obniżenie śmiertelności
- niższa częstość powikłań krwotocznych
- znacznie niższy odsetek drożności IRA
- redukcjia nawrotów niedokrwienia
19. STEMI – powikłania
- zgon
- wstrząs
- zaburzenia rytmu i przewodnictwa
- niewydolność serca
- powikłania mechaniczne ( pęknięcie wolnej ściany LK, przegrody m-k, ostra niedomykalność mitralne)
20. Leczenie antyarytmiczne
a) prewencja
- leżenie
- walka z bólem
- tlen
- korekcja zaburzeń elektrolitycznych K+
b)terapia VT
- farmakoterapia ( b-blokery i.v.; lidokaina i.v. UWAGA!!; amiodaron i.v.)
- kardiowersja
21. STEMI - rehabilitacja
-niepowikłany MI - uruchomienie pod koniec I doby
- uszkodzona LK - w łóżku 24H
- wczesny test wysiłkowy 5-7 doba ( leczenie fibrynolityczne )
- po udanej PCI - EKG wysiłkowe w ciągu 6 tygodni celem poszukiwania indukowanego niedokrwienia
2
Tsuyka