Исследовательская карта больного № 39
1. Фамилия, имя, отчество: Дудукин Владимир Николаевич, 37 лет
2. Отделение №: Грудная хирургия
3. Дата поступления: 08.08.02
4. Дата выписки: 07.09.02
5. Номер истории болезни: 16135
6. Койко-день: 30
7. Группа крови и резус-фактор: О(I), Rh (+) положительная
8. Домашний адрес: с. К. Вершина, Белинского р-на
9. Место работы: лесхоз «Белинский»
10. Профессия, должность: лесник
11. Краткая история заболевания: жалобы на кашель с мокротой и прожилками крови, слабость. Больным себя считает с января 2002 года, когда, после переохлаждения, повысилась температура до 38 градусов, появился кашель и слабость. Находился на лечении в Белинской ЦРБ. Для дальнейшего лечения направлен в отделение торакальной хирургии. Состояние при поступлении удовлетворительное.
12. Основной диагноз: хронический абсцесс нижней доли правого лёгкого.
13. Сопутствующий диагноз: -
14. Осложнения: -
15. Операция (название, длительность, характер послеоперационного периода: нормальный, осложнённый): 20.08.02 (2 часа 30 минут) – правосторонняя торакотомия, атипичная резекция шестого сегмента справа.
16. ЭКГ: 09.08.02 – небольшое нарушение внутрижелудочковой проводимости, умеренные обменные изменения миокарда. Спирография: 09.08.02 – вентиляционная недостаточность I степени по смешанному типу.
17. Клинический анализ крови:
Дата исследования 09.08.02 21.08.02
Гемоглобин, г/л
156
147
Эритроциты
4,8
Цветовой показатель
0,98
0,92
Лейкоциты
6,9
8,8
Палочкоядерные
2
16
Сегментоядерные
53
61
Эозинофилы
1
Базофилы
Лимфоциты
39
14
Моноциты
5
9
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч
10
18. Биохимический анализ крови:
Дата исследования 09.08.02
Общий билирубин
9,6
Фракция: прямая
Непрямая
Общий белок
70
Альбумины
40
Амилаза
Мочевина
5,8
Креатинин
95
Глюкоза
4,3
19. Клинический анализ мочи:
Дата исследования: от 9 и 21 августа в норме.
20. Гистологические данные: № 40831-38: стенка хронического абсцесса с отложением гемосидерида, наличие единичных инородных тел. ФБС: 13.08.02 – цитограмма гиперплазии эпителия бронхов.
21. Микробиология: 22.08.02 Смыв с дренажа
Синегнойная палочка – обильный рост
30.08.02 Мазок из раны
Acinetobacter – обильный рост
22. Переливание крови:
Дата переливания СЗП ЭМ
20.08.02 100/150
100/150
410
Klawdija