Imię 1:………………………………………….….. Imię 2:………………….…….........………………
Imię ojca:……………………………………..…... Imię matki:…………………….….........………….
Miejsce urodzenia:………………..………….….. Data urodzenia:…………..…...........……………
PESEL:……………………………………………. NIP:………………………………..............………
Miejsce zamieszkania:
Gmina:…………………………………………….
Ulica:…………………………..……...………….. nr domu …….….…… nr mieszkania ….…..…..
Kod pocztowy:…………………………….…….. Miejscowość:…………..…………….……......…
Adres Urzędu Skarbowego:……………………
……………………………………………………
RACHUNEK ZA PRACE ZLECONE
z dnia………………………………….…………
za wykonanie pracy zgodnie z umową z dnia…………………………………..………….
zawartą z ……………………………………………………..……………………………………………………..
(nazwa zleceniodawcy lub zamawiającego)
1. Wynagrodzenie brutto
2. Składki na ubezpieczenia społeczne
(a + b + c)
a) emerytalna (poz. 1 x 9,76%)
b) rentowa (poz. 1 x 1,5%)
c) ……………………………….
3. Podstawa obliczenia kosztów uzyskania przychodu
(poz. 1 – poz. 2)
4. Koszt uzyskania przychodu
(poz. 3 x 20%)
5. Podstawa opodatkowania
(poz. 1 – poz. 2 – poz. 4) w zaokrągleniu do pełnych złotych
6. Zaliczka na podatek dochodowy przed potrąceniem
składki zdrowotnej (poz. 5 x 19%)
7. Podstawa wymiaru składki na ubezpieczenie zdro-
wotne (poz. 1 – poz. 2)
8. Składka na ubezpieczenie zdrowotne
(poz. 7 x 9%)
9. Składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczana od
podatku (poz. 7 x 7,75%)
10. Należna zaliczka na podatek dochodowy
(poz. 6 – poz. 9) w zaokrągleniu do pełnych złotych
11. Wynagrodzenie do wypłaty
(poz. 1 – poz. 2 – poz. 8 – poz. 10)
………………………...……………
………………………..…………….
…………………….………………..
…………………..………………….
………………………….…………..
……………………….……………..
…………………….…….………….
…………………….……….……….
…………….…………..……………
…………………………..………….
Rachunek wystawił(a): Potwierdzam wykonanie pracy zleconej:
………………………….….. ……………….………………………………...
(podpis) (podpis zleceniodawcy lub zamawiającego)
Wymienioną kwotę otrzymałem(am): ………………………. ……………………………………
(data) (podpis)
Pajak77