WZÓR NR 42

Wrocław, dnia ....................................

                Sąd Okręgowy we Wrocławiu

       Wydział VII Pracy  /

       Wydział …….. Ubezpieczeń Społecznych

                  za pośrednictwem

     Sądu Rejonowego dla

         Wrocławia - Śródmieścia

                                          Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych  

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania

Wartość przedmiotu zaskarżenia…………..

APELACJA

od wyroku Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych  z dnia............ sygn. akt.................................

Zaskarżam w....... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części)  wyrok Sądu Rejonowego  dla Wrocławia – Śródmieścia z dnia....... sygn. akt......

Wyrokowi zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................( wpisać:  zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Załączniki:

Odpis apelacji